腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術和經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石效果比較

廖文昌

輸尿管上段結石屬于常見臨床泌尿系統疾病，可并發泌尿系梗阻，引起腎積水和感染，患者多有血尿、腎絞痛等癥狀，嚴重影響患者工作和生活[1]。隨著微創技術的不斷發展，通過傳統開放手術治療泌尿系統結石在臨床治療中的占比越來越少，微創手術成為泌尿系統疾病一線治療手段[2]。經皮腎鏡碎石取石法（PCNL）屬于其中一種發展成熟的用于臨床治療結石的主要微創技術，該手術操作方案規范，在諸多基層縣級醫院亦可以開展，臨床推廣較好[3]。但是PCNL 術后易發生大出血、感染等并發癥，且結石清除率較低[4]。腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術（RLU）具有開放手術的結石清除率，并能避免較大創傷，但其操作較復雜，對醫生的專業性要求較高[5]。本研究比較采用腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術與經皮腎鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石的有效性及安全性，為臨床治療輸尿管上段結石提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2019年6月我院收治的輸尿管上段結石患者86 例，根據隨機數字表法將患者分為觀察組（RLU 組）和對照組（PCNL 組），各43 例。RLU 組中男33 例，女10 例，平均年齡（43.3±7.9）歲，結石平均直徑（1.90±0.8）cm，合并泌尿系統感染7 例；PCNL 組中男35 例，女8 例，平均年齡（43.3±8.3）歲，結石平均直徑（2.0±0.7）cm，合并泌尿系統感染6 例。本研究患者全部知情同意且通過我院倫理委員會審查。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準輸尿管上段結石者；無重大器官損傷者；均無腹部手術史者；神志清醒，能正確表達自己的意愿者；臨床資料齊全者。

1.3 排除標準不愿參加本研究者；有泌尿系統手術史者；血液系統疾病者；合并腎內結石且接受過治療者；合并惡性腫瘤者。

1.4 方法

1.4.1 觀察組 采用腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術（RLU）：患者行氣管插管全身麻醉，取健側臥位，首先建立人工氣腹，將10mm、5mm 及10mm 套管針分別置入腋中線髂嵴上2cm 處、腋前線肋弓下及腋后線與第12 肋交點下作好的小切口，維持12～14mmHg 的氣腹壓力。在腋前線肋弓下及腋后線與第12 肋交點下套管針下植入操作鉗，在腋中線套管針下植入腹腔鏡。縱向切開腎周筋膜，清除腹膜后脂肪，上段擴張的輸尿管在腹腔鏡引導下顯露，分離周圍組織與結石段輸尿管，分離鉗夾住輸尿管并用電極鉤縱向切開，將結石取出，在斑馬導絲引導下輸尿管內放置7Fr 輸尿管支架管，輸尿管切口用3-0 可吸收線縫合，留置腹膜后引流管。

1.4.2 對照組 采用經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）：患者行氣管插管全身麻醉，先取截石位，在膀胱鏡下向患側輸尿管逆行置入F5 或F7 輸尿道導管，固定在導尿管上，然后患者改俯臥位，在B 超定位下穿刺腋后線和第11 肋間隙交點，將斑馬導絲置入腎盂。輸尿管結石在經皮腎鏡系統引導下顯露，采用鈥激光和國產氣壓彈道碎石，小碎石采用灌注壓沖出，將D-J 管順行放置，留置腎造瘺管。

1.5 觀察指標比較兩組手術基本情況、術后情況、結石清除率與并發癥。

1.6 統計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術基本情況比較觀察組手術時間、術中出血量均少于對照組，觀察組無術中輸血患者（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術基本情況比較（n，±s）

表1 兩組患者手術基本情況比較（n，±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術中輸血的例數（n）觀察組 43 93.7±18.3 56.4±12.7 0對照組 43 106.2±19.1 83.5±19.8 4 t/χ2 15.267 21.304 1.264 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術后情況比較觀察組患者的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后鎮痛時間與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 結石清除率比較觀察組患者1 周后結石清除率、4 周后結石清除率均高于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 近期并發癥比較觀察組患者近期并發癥發生率13.95%，對照組為39.53%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=7.098，P=0.008），見表4。

表2 兩組患者術后情況比較（±s）

表2 兩組患者術后情況比較（±s）

組別 n 術后鎮痛時間（d） 住院時間（d）觀察組 43 1.7±0.5 8.1±1.1對照組 43 1.5±0.6 9.9±1.3 t 0.546 0.748 P 0.128 0.000

表3 兩組患者結石清除率比較[n（%）]

表4 兩組患者近期并發癥比較（n）

2.5 遠期并發癥比較兩組患者遠期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.383，P=0.240），見表5。

表5 兩組患者遠期并發癥比較（n）

3 討論

輸尿管上段結石由于發病位置特殊，易引起腎積水、腎絞痛等癥狀，對患者腎功能損害較大。臨床常用治療輸尿管上段結石的方法包括體外沖擊波治療（EWSL）、開放性手術、腹腔鏡、經皮腎鏡 等[6]。目前，經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）是臨床治療輸尿管上段結石的主要手段，PCNL 屬于現代微創技術，是將碎石設備利用經皮腎鏡系統植入腎盂腎盞進行碎石，但是該手術方式操作過程中需擴張碎石通道，腎血管和腎實質在擴張通道時容易被損傷，并發癥較多，尤其是術后大出血[7，8]。另外，部分嵌入輸尿管管壁的結石在碎石過程中不容易看到，因此排石率隨之降低。有研究指出[9]，與PCNL相比，腹腔鏡下輸尿管上段切開取石術的并發癥更少，結石的清除率亦較高，但操作要求的專業性較強。RLU 在操作過程中對腹腔臟器的影響較小，降低了術后感染風險，同時也避免了術后腹腔臟器粘連。另外，RLU 結石清除率高，原因是手術視野借助腹腔鏡顯著擴大，輸尿管內結石分布情況可在直視下觀察，從而避免了漏掉部分嵌入輸尿管管壁的結石情況[10，11]。

本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量均少于對照組，術中輸血比例低于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。提示RLU 治療輸尿管上段結石，手術操作時間較短，出血量較少。PCNL 手術方案建立的通道要穿刺通過腎實質并經過腎盂，易對腎實質和腎周圍血管造成損傷，所以術中出血量顯著增多[12]，如果術中患者的失血量過多，需要及時輸血，因此術中輸血的比例也會顯著增加。

觀察組患者1 周后結石清除率、4 周后結石清除率均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示RLU 治療輸尿管上段結石，可以有效提高結石的清除率。這可能是因為經后腹腔途徑的操作相對繁瑣，而且空間較小，但是具有更好的視野，并且操作過程中對腸道的干擾因素少，感染易于控制[13，14]。有研究指出[15，16]，該方式能在直視下觀察輸尿管內結石分布情況，從根本上可以提高結石清除率。PCNL 通過將結石擊碎，并通過沖洗以及套石籃進行取石，腎鏡的視野具有局限性，容易產生結石殘留，再加上部分結石可能嵌入輸尿管管壁，從而降低排石率。

觀察組患者近期并發癥發生率13.95%，低于對照組的39.53%（P＜0.05）。結果提示，將RLU 手術方案應用于治療輸尿管上段結石可以有效降低近期并發癥發生率。可能是因RLU 手術方案對患者腎實質的損傷較小，術中出血量較少，并且不影響腎盂內壓力，不易引起尿源性膿毒血癥，RLU 術式患者術后更易快速恢復，提高患者的免疫能力[17]。

綜上所述，將RLU 手術方案應用于治療輸尿管上段結石可以有效減少術中出血量，提高結石清除率，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。