重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物1例

黃忠 王霆宇

上消化道異物為消化內(nèi)科急癥，尤其是胃內(nèi)透壁性異物，如不及時取出可能引起胃十二指腸穿孔、出血、肝膿腫、出血性胰腺炎、脾動脈假性動脈瘤[1]、鄰近臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，異物嵌頓還有引起化膿性胃炎的報道[2]。但重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物罕見。2016年我院收治1 例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，66 歲，農(nóng)民，因“上腹痛1 天”于2016年9月14日10：14 入院。腹痛以上腹劍突下壓痛為主，后以左上腹為主，持續(xù)性鈍痛，無放射痛，無發(fā)熱、嘔吐、嘔血。既往有“高血壓病、2 型糖尿病、血脂異常”5年。1年前曾患“急性胰腺炎（輕癥）”經(jīng)治療痊愈。4月前因“結(jié)腸多發(fā)息肉”入我科，胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，胃息肉。有飲酒嗜好。入院后查體：T 36.5℃，P 105 次/min，R 20 次/min，BP 128/79mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺無明顯陽性體征。腹部稍飽滿，腹軟，劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。雙下肢水腫。入院后考慮患者既往有胰腺炎病史，起病急，病程短，不能排除急性胰腺炎。9月15日8∶28 行腹部增強CT 示：胃竇壁不均勻增厚，胃竇后壁明顯。胃竇后壁見細(xì)刺樣高密度影，長約4.9cm。部分穿破胃竇后壁突入腹腔。腹腔內(nèi)段長約2.2cm。鄰近胃竇周圍脂肪間隙稍模糊（見圖1）。診斷考慮胃內(nèi)透壁性異物。經(jīng)患者家屬簽署知情同意書后，于9月15日11∶46 行急診無痛胃鏡檢查。術(shù)中見：胃竇小彎側(cè)靠近幽門口可見一長條形異物嵌入胃壁，尾端約1.5cm，局部0.1×0.3cm 潰瘍形成，對側(cè)前壁粘膜可見一劃傷形成（見圖2）。予異物鉗取出異物，異物為長約5cm 竹簽。再次進(jìn)鏡用金屬鈦夾夾閉異物穿透處潰瘍面。術(shù)后予胃腸減壓、禁食、補液、抑酸等治療，患者腹痛逐漸消失，恢復(fù)進(jìn)食后無明顯癥狀，7d 后出院。2017年10月16日9∶57 患者因“上腹痛1 天”再次入院。腹痛為上腹部持續(xù)性脹痛，無嘔吐、嘔血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶正常。入院時查體：T 36.2℃，P 117 次/min，R 20 次/min，BP 134/80mmHg，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無明顯異常。腹軟，左上腹壓痛，無反跳痛。肝脾肋下未觸及。入院后輔助檢查：WBC 8.06×109/L，NEUT% 69.4%，Hb 129g/L，血淀粉酶、脂肪酶正常。入院當(dāng)日11∶25 行腹部CT 平掃報告未見異常。入院后經(jīng)抑酸、對癥等治療，患者上腹痛癥狀無緩解，于10月18日9∶35 行無痛胃鏡檢查示：胃竇前壁大彎側(cè)近幽門口見一長條形異物，前端嵌入胃壁。胃內(nèi)端長約2cm，局部粘膜充血、腫脹、糜爛。予異物鉗取出，異物為長3cm 的竹簽（見圖3）。術(shù)后予密切觀察腹部癥狀、體征，行抑酸、補液、支持治療。術(shù)后第3 天，患者腹痛完全緩解，進(jìn)食正常后出院。經(jīng)仔細(xì)調(diào)閱腹部CT 片，可見胃竇近幽門口前壁條形稍高密度影（見圖4）。仔細(xì)追問病史得知，當(dāng)?shù)厝罕娖毡槭褂弥窈灳幹萍袄υ钠骶咦鳛樽鲲埲萜骷扒逑垂ぞ撸窈炓渍蹟嗷烊胧澄镏姓`吞導(dǎo)致胃內(nèi)出現(xiàn)異物。

圖1 腹部增強CT

圖3 再次入院行無痛胃鏡檢查術(shù)中見一長條形異物

圖4 CT 示胃竇近幽門口前壁條形稍高密度影

2 討論

消化道異物尤其是較尖銳的異物存留的時間越長，并發(fā)癥發(fā)生的概率越高，甚至危及生命[3]，且異物大小在5cm 以上或?qū)挾仍?cm 以上很少能自動通過胃[4]。本例患者第一次入院后24h 內(nèi)腹部CT 即發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)透壁性異物。對尖銳的透壁性異物目前多主張積極內(nèi)鏡下取出[5]，本例5cm 長的透壁性異物經(jīng)內(nèi)鏡取出后，雖胃壁有潰瘍等損傷，但經(jīng)金屬夾夾閉創(chuàng)口等處理后未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥，痊愈出院。1年后患者再次因“上腹痛”入院，入院24h 內(nèi)腹部CT 未見異常，48h 后因患者癥狀未緩解，遂行胃鏡檢查示胃內(nèi)異物嵌入胃壁，從胃內(nèi)段異物長度及異物取出后測量長度比較，異物為透壁性。經(jīng)內(nèi)鏡取出異物后觀察無并發(fā)癥，患者痊愈出院。同一患者相距1年重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物，最終均經(jīng)內(nèi)鏡取出，治療體會如下：①大多數(shù)消化道異物可經(jīng)胃鏡一次取出，文獻(xiàn)報道取出率為82.50%，患者滿意度為95.00%[6]。②取此類異物均推薦在無痛下進(jìn)行。無痛胃鏡下取上消化道尖銳異物具有及時準(zhǔn)確、無痛苦、有效降低患者應(yīng)激反應(yīng)等特點，能提高異物取出的成功率[7，8]。③較長的尖銳異物取出通過食管時容易損傷食管壁，可采用軟套管，既能有效保護(hù)食管黏膜，又能預(yù)防麻醉產(chǎn)生的反流、窒息[9]。有報道成功率達(dá)86.9%[10]，本例患者在用異物鉗夾持異物至咽喉部時，盡量使患者頭部后仰，異物長軸與胃、食管平行，順利取出了異物，必要時還可采用雙鉗道內(nèi) 鏡[11]。④對胃鏡取出異物后有局部出血或局部小穿孔者主張用鈦夾夾閉創(chuàng)面[12，13]，本例患者雖未出現(xiàn)局部出血，但因考慮異物為透壁性，仍使用了鈦夾，效果良好。⑤取出異物后一般主張立即復(fù)查胃鏡以觀察消化道有無嚴(yán)重?fù)p傷及小異物遺漏[14]，本例因操作者熟練，操作過程緩慢細(xì)致，取出異物后再次進(jìn)鏡均未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。本例患者雖經(jīng)胃鏡取出異物且未發(fā)生并發(fā)癥，預(yù)后良好，但診治中仍有較多的經(jīng)驗教訓(xùn)吸取：①患者第一次入院因懷疑“胰腺炎”行腹部CT 檢查發(fā)現(xiàn)異物穿透胃壁，急診胃鏡取出異物。因診治及時，雖異物穿透胃壁處局部已形成潰瘍，但予金屬夾處理后未發(fā)生穿孔、出血及瘺道等并發(fā)癥，提示早期診斷及內(nèi)鏡下治療對避免胃內(nèi)透壁性異物導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥有重要意義。②患者第一次住院時，對胃內(nèi)異物的原因及發(fā)生過程等病史未詢問清楚，對其使用竹器的生活習(xí)慣未詢問了解，未就此對患者進(jìn)行健康教育，是患者重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)異物的原因之一，教訓(xùn)深刻。③患者第二次入院后腹部CT 未及時報告影像學(xué)異常，因相信影像學(xué)報告所以只給予保守治療，2 天后癥狀未緩解方行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物。取出異物后患者迅速恢復(fù)，再仔細(xì)調(diào)閱CT 片發(fā)現(xiàn)胃部條狀高密度異物影。CT 掃描安全無創(chuàng)，可直觀顯示異物位置、大小、形態(tài)、嵌入方式，有效評定消化道壁損傷程度、與周圍組織關(guān)系及并發(fā)癥情況[15]，診斷異物的敏感度為70%～100%，特異度為74%～94%，是急診診斷上消化道異物的重要輔助手段，但是存在一定的漏診率[16]，MSCT 結(jié)合三維重組有助于對腹部消化道刺狀異物的診斷[17]。患者第二次住院后在申請腹部CT 掃描時未提供患者曾發(fā)生消化道異物的病史，腹部CT 檢查漏診異物。從胃鏡檢查結(jié)果看，患者第二次胃內(nèi)異物亦為透壁性，胃鏡治療時間距患者入院已超過48h，所幸未發(fā)生穿孔等并 發(fā)癥。

綜上所述，重復(fù)發(fā)生胃內(nèi)透壁性異物臨床少見，發(fā)生后早期行腹部CT 及胃鏡檢查能及時發(fā)現(xiàn)異物，大多數(shù)能在無痛胃鏡下取出，取出異物后立即復(fù)查胃鏡，對創(chuàng)面進(jìn)行鈦夾等處理，能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，患者預(yù)后良好；同時應(yīng)仔細(xì)詢問病史，了解生活史，進(jìn)行健康教育，以從根本上避免意外重復(fù)發(fā)生；對影像學(xué)結(jié)果不盲從，親自閱片，加強與影像科協(xié)作，是避免誤診、漏診的重要手段。