近10 年來針藥結(jié)合治療肝胃不和型功能性消化不良的Meta 分析

賀煜竣，張亞蘭，宋伯騏，楊凌毓，劉未艾

（1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙410005）

功能性消化不良（Functional dyspepsia，F(xiàn)D）是由于胃與十二指腸功能紊亂而引發(fā)一系列臨床癥狀的一組綜合征，屬于腸-腦互動障礙［1-2］。FD 是一種臨床上常見的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性消化系統(tǒng)疾病，主要臨床表現(xiàn)為餐后飽脹、早飽感、上腹脹痛、上腹灼熱感、噯氣、食欲不振、惡心等，其患病率在歐美國家達19%～41%，我國統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)FD 占腸胃科門診患者的一半左右。FD 屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”等范疇，由于諸多原因?qū)е缕⑽高\化功能失司所致［3］。本病病位在胃，與脾、肝二臟有密切的關(guān)聯(lián)，其發(fā)病總屬脾虛氣滯。臨床上根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為脾虛氣滯、肝胃不和等證型［4］。FD的治療目前尚無特效藥物，主要以緩解癥狀、提高生活質(zhì)量為目的，一般使用抑酸護胃藥、促胃腸動力藥、消食藥或抗抑郁藥等［5］。就治療效果而言，以上療法療效很難達到預(yù)期效果并且難以根治。而針灸結(jié)合藥物治療功能性消化不良具有安全有效、無毒副作用、便捷價廉等優(yōu)勢，因此在臨床上已被越來越多地應(yīng)用于FD 治療。本文全面收集了針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 的隨機對照研究，進一步了解針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 的療效和安全性，以期為今后的臨床應(yīng)用提供論證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：分為治療組和對照組兩個組別的臨床隨機對照研究（RCT）。②研究對象：符合《功能性消化不良中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［6］的FD 診斷標準，并且辨證為肝胃不和證，年齡、性別、病程長短均不限。③干預(yù)措施：治療組使用針刺療法配合藥物治療，對照組使用中藥或西藥治療。④結(jié)局指標：對兩種方案治療的有效率有確切的描述。

1.2 排除標準

①綜述、藥理學、動物實驗、個案等非臨床試驗的文獻；②分組或隨機方法錯誤的文獻；③不屬于肝胃不和型或除肝胃不和型還包含其他證型的文獻；④重復(fù)的文獻；⑤治療組未采用針刺結(jié)合藥物治療的文獻；⑥FD 不為主癥的文獻；⑦納入研究對象組間比較基線資料不均衡的文獻。

1.3 研究方法

通過檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索2009 年7 月-2019 年7月所有有關(guān)針藥結(jié)合治療肝胃不和型功能性消化不良的文獻，以“針灸”“功能性消化不良”為主題詞，共檢索出746 篇文獻（包括知網(wǎng)217 篇、維普139 篇和萬方390 篇）。再通過瀏覽文獻的標題和摘要去除非臨床試驗、非針藥結(jié)合、非肝胃不和型的文獻，剩余10 篇。最后通讀全文按照排除標準選出符合的6 篇文獻，包括519 名患者，進行Meta 分析。

表1 納入文獻的基本情況

1.4 納入文獻的質(zhì)量評價

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件中的偏倚風險評估工具進行評價，評價內(nèi)容包括隨機分配方案的產(chǎn)生、隱蔽分組、對患者和醫(yī)生實施盲法、對結(jié)果評價實施盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性的結(jié)果報告和其他偏倚。

1.5 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析

使用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 軟件進行統(tǒng)計分析。各個RCT 之間的異質(zhì)性使用卡方檢驗，根據(jù)異質(zhì)性檢驗結(jié)果，判斷有無異質(zhì)性。若P≤0.05 且I2≥50%，選用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，否則用固定效應(yīng)模型進行合并分析。本次分析的針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 的有效率為二分類變量，故使用比值比（OR）進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究的文獻一般情況見表1。使用偏倚風險評估工具對納入的6 項文獻進行偏倚風險評估并繪制出偏倚風險比例圖（圖1）和方法學質(zhì)量評價總圖（圖2）。

圖1 偏倚風險比例圖

圖2 方法學質(zhì)量評價總圖

根據(jù)偏倚風險評估工具得出的結(jié)果可以看出，納入文獻質(zhì)量均較低，具體體現(xiàn)為：①隨機分配方案的產(chǎn)生：6 篇文獻均未詳細提及，評價為未知風險；②1 篇文獻提及使用隨機方法但未說明具體使用何種隨機方法［12］，評價為未知風險，其他均使用隨機數(shù)字表，評為低風險；③對患者和醫(yī)生實施盲法：1 篇文獻明確提出無法使用盲法［7］，評價為高風險，其余5 篇均未提及，均評為未知風險；④對結(jié)果評價實施盲法：1 篇文獻明確提出無法使用盲法［7］，評價為高風險，其余5 篇文獻均未提及，評為未知風險；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性：6 篇文獻數(shù)據(jù)均完整，均評為低風險；⑥選擇性的結(jié)果報告：6 篇文獻均不存在選擇性結(jié)果報告，均評為低風險；⑦其他偏倚：尚未發(fā)現(xiàn)，均評為未知風險。

2.2 Meta 分析結(jié)果

圖3 針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 有效率的森林圖

圖4 相對危險度RR 的森林圖

2.2.1 有效率的Meta 分析 治療組與對照組有效率比較的Meta 分析見圖3，菱形方塊位于右側(cè)表明針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 具有療效。以治愈、顯效、好轉(zhuǎn)的總數(shù)與總例數(shù)的比值作為總有效率，無效的例數(shù)與總例數(shù)的比值為無效率，對納入標準的6 篇文獻進行Meta 分析。合并后χ2=2.43，P=0.79＞0.05，I2=0%，可見各項研究之間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進行合并分析。合并效應(yīng)量［RR=1.26＞1，95%CI為（1.16，1.36）］，整體療效檢驗（Z=5.47，P＜0.000 01）見圖4，說明針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 相較于單純藥物療法有更高的臨床有效率。

2.2.2 發(fā)表偏倚情況 對本次納入標準的6 篇文獻進行發(fā)表偏倚分析，利用RevMan 5.3 軟件繪制Egger 漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，以SElog［OR］為縱軸、OR作為橫軸，得出漏斗圖見圖5。從圖5可以看出，漏斗圖兩側(cè)不對稱，說明可能存在發(fā)表偏倚。

3 討 論

圖5 有效率發(fā)表偏倚漏斗圖

對于FD 的治療，中藥與針灸治療的優(yōu)勢和臨床療效得到了廣大患者的肯定。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，針藥相結(jié)合治療FD 的療效比僅使用藥物治療效果更好。隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，越來越多的人由于壓力過大而致情志不遂，或由于長期熬夜等導致肝氣逆亂，導致肝胃不和證是FD 最常見的臨床證型之一。由于肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降，從而出現(xiàn)一系列FD 的癥狀［13-14］。藥物與針灸雙管齊下，疏肝和胃，往往能對肝胃不和型FD 起到更好的治療效果。

本研究收集到6 個RCTs，通過Meta 分析可以看出，針藥結(jié)合治療比單純口服藥物治療的療效更為顯著。此外，從本次收集的文獻發(fā)現(xiàn)針藥結(jié)合治療肝胃不和型FD 不僅可以有效改善患者的焦慮及抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，降低本病的復(fù)發(fā)率，而且能有效提高血清胃泌素和胃動素，并有效降低生長抑素水平。

本次納入的文獻存在一些不足之處，如：①并非所有文獻都對隨機方法進行了清楚的敘述，只有部分說明了采用隨機數(shù)字表進行分組，有文獻僅說明使用隨機方法而未具體說明采用何種隨機方法；②由于FD 發(fā)病機制尚不完全明確，缺乏公認有效的藥物以及穴位，因此各個研究中對于藥物的選擇和針灸處方不一致［15］；③FD 是一種無器質(zhì)性改變但有相應(yīng)癥狀的綜合征，因此本病大多都從主觀感受來診斷而缺乏相應(yīng)的指標檢測。且本病還與年齡、體質(zhì)、情緒、生活飲食習慣等方面有密切的聯(lián)系，因此對于病情的嚴重程度和證型方面的判斷存在誤差［16］；④偏倚風險評估可能存在一定的主觀性。因此，今后還需要納入更多更高質(zhì)量的臨床隨機試驗報道，進行更加全面的分析。