導(dǎo)師劉小渭治療兒童腹瀉型腸易激綜合征臨床經(jīng)驗

席倩倩，劉小渭

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 晉中030619； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原030024）

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）屬于一種功能性胃腸疾病，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，患者常常表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹脹等，臨床檢查缺乏可以解釋患者一系列復(fù)雜癥狀的形態(tài)學(xué)變化以及生化學(xué)異常等指征［1］。IBS 是青少年兒童的常見病和多發(fā)病，臨床上常根據(jù)其具體表現(xiàn)將其分成腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）、便秘型腸易激綜合征（IBSC）、混合型腸易激綜合征（IBS-M）以及不定型腸易激綜合征（IBS-U），其中以腹瀉為主要表現(xiàn)者為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D），該型患者大便性狀發(fā)生改變，糞質(zhì)稀薄，大多為稀糊狀甚則為水樣便［2-4］。屬于IBS 中較常見的一型，在我國約在IBS中占65%［5］。導(dǎo)師劉小渭是賈六金名老中醫(yī)工作室主任，山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事兒科工作三十余年，治療兒童IBS-D經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將導(dǎo)師治療IBS-D 經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無腹瀉型腸易激綜合征之病名，根據(jù)其典型臨床表現(xiàn)可歸于中醫(yī)“泄瀉”之范疇?！靶篂a之本，無不由于脾胃”，可見脾胃與IBS-D關(guān)系密切，脾主運(yùn)化，以升為健，胃主受納，以降為順，感受外邪，飲食不節(jié)，嗜食生冷，情志所傷等皆會損傷脾胃，以致運(yùn)化失常，而致泄瀉。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，諸多因素影響肝氣之疏泄，使肝氣郁結(jié)，橫逆脾土，則發(fā)為泄瀉。隨著病程發(fā)展，脾陽受損，腎陽亦受累，形成脾腎陽虛之證候。此外，肺主呼吸之氣以及一身之氣，與大腸相表里，可調(diào)理全身之氣機(jī)，若氣機(jī)升降出入正常則腸道能正常運(yùn)化、傳導(dǎo)，否則腸道傳導(dǎo)功能失常，就會導(dǎo)致泄瀉的發(fā)生?，F(xiàn)代研究表明IBS-D 作為心身疾病之一，與情志因素關(guān)系密切［6］，而心為君主之官，情之所傷，首先損傷心神，故IBS-D 的病程發(fā)展中亦會涉及心。導(dǎo)師結(jié)合小兒生理上“脾常不足”“腎常虛”的特點(diǎn)，認(rèn)為小兒脾胃功能與成人相比尚不夠完善，即其脾胃之體成而不全，其脾胃之氣亦全而不壯，脾虛在兒童IBS-D 的病機(jī)中比成人更加重要，且小兒IBS-D 病情傳變迅速，脾虛更容易累及腎，故較成人容易出現(xiàn)脾腎陽虛之證候。

2 治療經(jīng)驗

2.1 以脾為主，強(qiáng)調(diào)疏肝健脾

導(dǎo)師認(rèn)為，小兒本就脾常不足，而IBS-D 病程又長，病情遷延反復(fù)，久病則患兒脾更虛。脾胃為后天之本，小兒的生長發(fā)育全賴脾胃運(yùn)化之水谷精微，疾病的康復(fù)亦依賴于脾胃之健壯。認(rèn)為調(diào)理脾胃為治療兒童IBS-D 之王道，治療時注重健脾。脾氣虛弱時，患兒大便時溏時泄，導(dǎo)師喜用香砂六君子湯加減，“脾土強(qiáng)則自能勝濕”。脾虛則水濕內(nèi)生，脾虛與濕邪互為因果，導(dǎo)師在辨證為脾虛濕盛時喜用參苓白術(shù)散加減。脾陽虛時患兒腹痛喜溫喜按，導(dǎo)師常以附子理中湯加減。肝郁常為IBS-D 誘因，故臨床常合用痛瀉要方、四逆散、柴胡疏肝散等以疏肝解郁，扶土抑木。

2.2 基于整體，五臟相關(guān)

IBS-D 病機(jī)復(fù)雜，除與脾關(guān)系密切外，還與其他臟腑關(guān)系密切，故需要立足整體。導(dǎo)師認(rèn)為，小兒“肺常不足”“脾常不足”，如若肝郁克土太過以致脾胃虛弱，則土不生金，從而導(dǎo)致肺氣不足，肺氣不足，則肺主治節(jié)功能異常，全身氣機(jī)不利，大腸傳導(dǎo)失常，最終發(fā)為IBS-D。故導(dǎo)師治療IBS-D時常加入少量桔梗、防風(fēng)、紫蘇葉等宣肺氣。

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病后邪氣易實(shí)，正氣易虛，耗氣傷陰傷陽較成人容易出現(xiàn)，脾虛日久導(dǎo)致腎陽受損，以致脾腎陽虛。導(dǎo)師喜在方中加入炮姜、肉桂等溫陽藥物，先安未受邪之地，此亦符合“脾為陰土，得陽方運(yùn)”之理論。

情志除與肝主疏泄之功能有關(guān)外，亦與心主神關(guān)系密切，情志發(fā)于心而應(yīng)于五臟，心為五臟六腑之大主，小兒亦不例外。對于一些難治性IBSD，導(dǎo)師喜加入合歡皮，言IBS-D 患兒除了出現(xiàn)腹瀉、腹痛等常見表現(xiàn)以外，還常常會伴有一些焦慮、心煩、失眠、食少等心脾兩虛癥狀，故在健脾的基礎(chǔ)上還要養(yǎng)心安神，而合歡皮既入心經(jīng)，又入肝經(jīng)，可安神解郁，調(diào)治患兒的情緒，從而使五臟受益，往往能取到意想不到之功效。

導(dǎo)師認(rèn)為，在IBS-D 的發(fā)生發(fā)展過程中，病機(jī)不是一成不變的，而是諸多因素合而為病，虛實(shí)夾雜，寒熱錯雜，不可從一而論。如，小兒脾虛，則濕從中生，而后聚濕為痰；肝郁日久又可化熱；且久病必有瘀，故濕、痰、熱、瘀又可相兼為病。故導(dǎo)師在治療時極其注意患者之兼癥，強(qiáng)調(diào)一定要靈活辨證，隨癥加減。對于夾濕者導(dǎo)師常常選用藿香、佩蘭等芳香化濕；夾瘀者常用丹參以活血祛瘀；對于夾熱者則加入少量黃連；腹痛明顯者，導(dǎo)師常重用白芍以緩急止痛，輔以甘草，酸甘并用，此即芍藥甘草湯，可奏調(diào)和肝脾、和中緩急之效；對于腸鳴泄瀉較重，腹墜脹之患兒，導(dǎo)師言此常為脾之清陽不升所致，故加入葛根以升陽止瀉；對于脘腹冷痛，喜溫喜按，晨起即泄之五更瀉，導(dǎo)師常選用肉桂、附子等溫腎陽，補(bǔ)脾陽。

2.3 天人合一，注重舒暢情志

導(dǎo)師認(rèn)為IBS-D 作為身心疾病之一，與精神因素息息相關(guān)，導(dǎo)師治療該病時注重情志因素以及對患者的心理疏導(dǎo)?，F(xiàn)代研究表明，腦-腸軸在兒童IBS 發(fā)病過程中非常重要，是其病理生理機(jī)制的共同通路，焦慮、緊張、抑郁等精神因素可以導(dǎo)致患者交感神經(jīng)以及內(nèi)分泌神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而通過腦-腸軸影響患兒胃腸，導(dǎo)致內(nèi)臟敏感性增高以及胃腸動力障礙等，以致發(fā)生IBS-D，IBSD 發(fā)病后，又會進(jìn)一步加重患兒的焦慮、緊張等精神癥狀，此為惡性循環(huán)［7-9］。導(dǎo)師認(rèn)為，當(dāng)今時代，兒童學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)過重，競爭激烈，壓力較大，不良情緒如得不到合理釋放，極有可能發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)為社會、心理醫(yī)學(xué)模式，尤其是對于IBS-D 等功能性疾病，要重視心理因素的作用。導(dǎo)師善用柴胡、香附等疏肝、柔肝，浮小麥、合歡皮等調(diào)心安神解郁，“因郁致病者，郁去則病除”。并耐心與患兒家長及時溝通，告其不要給孩子太大精神壓力，適當(dāng)減壓，不要過于苛責(zé)孩子，盡量讓孩子保持心情愉悅。

2.4 膳食同源，注重飲食調(diào)理

周福生等［10］認(rèn)為大多數(shù)IBS 患者屬于腸道過敏體質(zhì)，胃腸道敏感性過高，對食物、溫度等刺激過于敏感，故IBS-D 患兒要注意飲食。導(dǎo)師在IBS-D的治療過程中極其重視飲食因素，認(rèn)為飲食調(diào)理可以改善患者的癥狀。IBS-D 主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、腹脹等，脾胃虛弱、失于運(yùn)化是其主要病機(jī)，如若飲食不節(jié)，饑飽無常，嗜食辛辣刺激、肥甘厚味，貪食生冷油膩等可進(jìn)一步損傷患兒脾胃功能，導(dǎo)致患兒疾病加重或遷延難愈。針對此類患兒，導(dǎo)師往往耐心與家長溝通，告之孩子要注意忌嘴，飲食清淡易消化，避免辛辣刺激之品，少食海鮮等易過敏食物以及豆類等產(chǎn)氣食物，并根據(jù)藥食同源理論，建議食用薏苡仁粥、百合山藥粥、芡實(shí)粥等健脾以助運(yùn)化，扶土以抑木，從而縮短病程，利于患兒康復(fù)。

3 典型病例

李某，女，12 歲，2018 年9 月15 日初診，自訴腹瀉1 年余，平素學(xué)習(xí)壓力大，生活不規(guī)律，近1年來經(jīng)常腹痛、腹瀉，便后疼痛緩解，每日4～6 次不等，便質(zhì)稀薄如水，腹部有下墜感，上述癥狀在受涼后以及每逢考試或者精神緊張時加重。平素易疲乏，易感冒，口服整腸生顆粒等諸多藥物無效。查體：面色萎黃，咽淡紅，心肺聽診無異常，肝脾未及，腹軟。舌淡有齒痕，苔薄白，脈緩。大便常規(guī)、腹部B 超、肝功、腎功、電解質(zhì)等均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：腹瀉型腸易激綜合征，中醫(yī)診斷：泄瀉（脾虛濕阻）。處方：太子參10 g，茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，扁豆10 g，陳皮10 g，山藥10 g，甘草10 g，蓮子10 g，砂仁10 g，薏苡仁10 g，桔梗10 g，黃芪8 g，防風(fēng)10 g，薏仁10 g，肉桂6 g，葛根15 g，延胡索10 g，甘草6 g，5 劑，水煎服，日一劑，早晚分服。同時囑患者飲食清淡，忌食生冷油膩、辛辣刺激之物，保持精神愉悅，多外出活動。2018 年9月20 日二診，患者訴腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，日2～3 次，腹痛亦改善，精神好轉(zhuǎn)，但睡眠差，多夢。原方基礎(chǔ)上添加合歡皮12 g，繼服5 劑。三診：諸癥明顯緩解，以香砂六君子湯調(diào)理善后，顧護(hù)脾胃。隨訪半年，患兒癥狀未見復(fù)發(fā)。

按：腸易激綜合征屬于功能性胃腸疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，與多種因素有關(guān)，多見于成年人，然近年來，兒童發(fā)病亦不少見。治療比較復(fù)雜。中醫(yī)認(rèn)為，小兒稚陰稚陽，脾常不足，外邪侵襲，或是久病不愈，反復(fù)使用抗生素等皆可損傷患兒脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，清濁不分，發(fā)為泄瀉。根據(jù)“脾旺不受邪”的原則，治療小兒久瀉時以健脾益氣，培土制水為本，選用參苓白術(shù)散健脾益氣、滲濕止瀉，同時加入黃芪、防風(fēng)，即為玉屏風(fēng)散，以增強(qiáng)患兒免疫力；脾虛清陽不升，加入葛根，配合防風(fēng)以升陽止瀉，添加延胡索以止腹痛；“脾為陰土，得陽方運(yùn)”，配合溫陽法可起到事半功倍之效，故在方中添加少量肉桂以補(bǔ)火助陽。二診時患兒未出現(xiàn)牙痛、口腔潰瘍等，且諸癥減輕，說明方證對應(yīng)，但睡眠差，多夢，選用合歡皮安心解郁。三診以香砂六君子湯鞏固療效，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。