北京市東部地區髖部骨折發病特點及防治研究

馬仲鋒 馮國英 齊明

1. 北京市通州區新華醫院骨科，北京 101100 2. 北京市通州區中西醫結合醫院骨科，北京 101100

髖部骨折臨床比較常見，約占全身骨折的6.73%，約占股骨骨折的52.77%[1]，包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。髖部骨折好發于老年骨質疏松患者，女性多于男性，70歲以上骨折發病率明顯增加[2]。髖部骨折致殘、致畸、死亡率高，是嚴重的骨科疾病[3]。趙剛等[4]研究顯示，老年人群髖部骨折6個月后，患者死亡率高達10%～20%，甚至50%的生存者需要助行器或他人幫助才能行走，25%的患者需要多次住院治療或長期家庭護理，治療費用巨大，給患者家庭和社會帶來沉重負擔，患者肉體和精神上的痛苦也是難以承受的。隨著人口壽命的延長，我國正在進入老齡化社會，骨質疏松癥及老年骨質疏松性髖部骨折日漸引起人們及社會的重視。我們對北京市東部地區三家醫院2011年至2018年髖部骨折病例進行調查、統計分析，報道如下。

1 材料和方法

1.1研究對象

根據國際疾病ICD-10診斷代碼，S72.103為股骨粗隆間骨折；S72.001為股骨頸骨折，病案統計為《北京市同仁醫院統計病案管理系統》軟件，北京市東部地區三家醫院，2011年1月至2018年12月收治的髖部骨折病例。納入標準：①經X線或CT確診為髖部骨折；②符合ICD-10診斷代碼：S72.103為股骨粗隆間骨折；S72.001為股骨頸骨折。排除標準：①骨腫瘤等病理性骨折；②髖骨發育畸形；③開放性骨折；④合并同側膝關節置換或對側髖、膝關節置換患者；⑤戶籍非本地區骨折患者；⑥重復住院。

1.2研究方法

1.2.1研究內容：髖部骨折患者骨折部位、年齡、性別、季節、不良生活習慣，優化髖部骨折治療，提出有效預防髖部骨折的具體措施。

1.2.2調查、分析方法：通過調查髖部骨折發病部位、患者年齡、性別、發病季節及有否不良生活習慣等，每10歲為一個年齡組，設計圖表，由病案室工作人員、臨床骨科醫師共同完成登記，統計、分析并得出結果。

1.3統計學方法

采用WPS Office 2019統計符合納入標準的髖部骨折病例并生成圖表及柱狀圖。應用SPSS 19.0軟件，進行統計學分析，以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況

本研究共收集北京市東部三家醫院2011年至2018年髖部骨折病例1354例，其中股骨頸骨折592 例，手術治療477例，手術治療率80.57%；股骨粗隆間骨折762例，手術治療599例，手術治療率78.61%。

2.2性別及部位分布

1354例髖部骨折患者，男性474例(35.01%)，女性880例(64.99%)，男女比例為1∶1.86，女性偏多于男性。P值0.752，>0.05，差異無統計學意義。其中股骨頸骨折592例，股骨粗隆間骨折762例，比例為1∶1.29；男性股骨頸骨折210例(15.51%)，女性股骨頸骨折382例(28.21%)，比例為1∶1.82；男性股骨粗隆間骨折264例(19.50%)，女性股骨粗隆間骨折498例(36.78%)，比例為1∶1.89。說明兩種骨折類型，女性均高于男性。見圖1、圖2。

圖1 髖部骨折的性別差異Fig.1 Gender differences in hip fracture

圖2 髖部骨折的發病部位比較Fig.2 Comparisons of the location of hip fracture

2.3年齡分布

髖部骨折中，≤44歲患者占2.88%(39例)，45～54歲患者占4.43%(60例)，55～64歲患者占13.59%(184例)，65～74歲患者占25.26%(342例)，75～84歲患者占38.92%(527例)，85～94歲患者占14.48%(196例)，≥95歲患者占0.44%(6例)。髖部骨折中，男性年齡平均69.2歲，女性年齡平均75.3歲。髖部骨折中，65～74歲、75～84歲患者比例明顯高于其他年齡段，P<0.05，認為年齡與骨折差異有統計學意義。見圖3、表1。

圖3 各年齡段髖部骨折的發病比較Fig.3 Comparisons of hip fracture in different age groups

2.4年度和季節

2011年至2018年髖部骨折患者年度發病人數分別為：119、201、190、164、169、198、152、161；2012、2013、2016年發病人數均約為200例，其他年份則偏低。按月份，一至十二月份發病人數分別為：105、89、103、100、115、102、140、111、101、140、130、118；7月、10月發病人數均為140，其他月份偏低。年度發病人數及月份發病人數無明顯規律和區別。P>0.05，差異無統計學意義。表明年月對骨折的發生沒有影響。見圖4、圖5、表2。

表1 髖部骨折患者各年齡段發病情況(n)Table 1 Incidence of hip fracture in different age groups(n)

圖4 髖部骨折的發病趨勢Fig.4 Incidence trend of hip fracture

圖5 髖部骨折各月份發病趨勢Fig.5 Incidence trend of hip fracture by month

表2髖部骨折患者年度發病情況(n)
Table2Annual incidence of hip fracture(n)

年度股骨頸骨折股骨粗隆間骨折男性女性男性女性總計比例/%2011183929331198.7920123350417720114.8420133755277119014.0320142445326316412.1120152146317116912.4820163260446219814.6220171837356215211.2320182750255916111.89總計2103822644981354比例/%15.5128.2119.5036.78

2.5不良生活習慣

在所有1354例患者中，長期飲酒(20年以上飲酒史、每日250 mL以上)、吸煙(20年吸煙史、每日20支以上)者471例，占所有髖部骨折患者的34.79%，其中男性302例，女性169例。

2.6性別和年齡對髖部骨折數量的影響

84歲之前，無論男性和女性，髖部骨折數量隨年齡增長而增多，85歲以后明顯下降。女性股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折在65～74歲年齡段明顯增加，在75～84歲年齡段達高峰，男性在這兩個年齡段患者比女性明顯減少，比例為：1∶1.97，1∶2.42。54歲及以前股骨頸骨折還是股骨粗隆間骨折，男性患者都多于女性，比例為2.19∶1。見圖6。

圖6 按年齡發病趨勢圖Fig.6 Trend map of age-related morbidity

2.7致傷原因及住院時間

1354例髖部骨折患者，致傷原因：跌倒1173 例，占所有髖部骨折患者的比例為86.63%；墜落傷128例，比例為9.45%；交通事故及其他傷53例，比例為3.91%。患者平均住院時間：股骨頸骨折17.8 d(男性：18.1 d，女性17.6 d)；股骨粗隆間骨折16.7 d(男性16.6 d，女性16.7d)。

3 討論

3.1髖部骨折的流行病學現狀

在全球范圍內，髖部骨折呈高發趨勢，尤其是老年骨質疏松人群。有研究資料表明，髖部骨折總體發病趨勢還是呈上升態勢，尤其是亞洲國家[5-6]。老年性髖部骨折，亞洲國家的患者所占比例逐漸上升，1990年約為26%，預計2025年將高達37%，2045年甚至可能達到45%[7-8]。預計在未來的40～50年，全球髖部骨折患者每年將可能超過700萬[9]。而在歐洲[10-11]、北美[12-13]的部分國家和地區，髖部骨折的發病率正在逐漸降低。由此可見，亞洲國家，包括我國，髖部骨折的發病形勢十分嚴峻。我國正步入老齡化社會，人口平均壽命延長，老年人所占比例逐漸增大，預計到2050年，我國60歲以上人群所占比例可能高達25%，老年性髖部骨折發病率逐漸上升，基于我國龐大的人口總數，預計到2050年，髖部骨折的年發病總數將達107.9萬例[14]。老年性髖部骨折，尤其是骨質疏松患者，是嚴重的骨科疾患，死亡率高。有文獻報道，由于老年人合并高血壓、糖尿病等合并癥較多，髖部骨折后，無論治療與否，1年死亡率可達26%～29%[15-16]，2年死亡率甚至達到38%，死因多為合并心肺部疾患。近來，電視新聞報道，北京地區人口平均壽命為84歲，老齡化明顯。

3.2髖部骨折發病特點及分析

1354例髖部骨折患者，男性474例，女性880例，男女比例為1∶1.86；表明女性髖部骨折發病率高于男性。髖部骨折，多為老年性骨質疏松性骨折。女性絕經后卵巢功能低下，分泌和合成雌激素的能力下降，導致雌激素不足，使骨吸收作用增強，骨礦量丟失，最終引起骨質疏松。男性隨年齡增長，雄激素分泌下降，骨密度、骨量丟失，但雄激素隨年齡增加減少不明顯，雄激素的成分睪丸素可以促進維生素D的合成，男性維D的營養狀態優于女性，所以男性骨質疏松程度較同齡女性輕。絕經后的女性骨量丟失明顯高于同齡男性。總體來說，女性骨質疏松程度高于同齡男性，高齡女性存活人口數高于男性，這些因素導致女性髖部骨折發病率高于男性。

在1354例髖部骨折患者中，股骨頸骨折592例(43.72%)，其中男性210例，女性382例，比例為1∶1.82；股骨粗隆間骨折762例(56.28%)，其中男性264例，女性498例，比例為1∶1.89。股骨粗隆間骨折發病率與股骨頸骨折比例為：1.29∶1。以上表明，股骨粗隆間骨折發病率高于股骨頸骨折。一般來講，股骨粗隆部骨質疏松程度較股骨頸嚴重。股骨粗隆間骨折一般為直接受力所致，跌倒時大粗隆區域直接受外力撞擊而引起股骨粗隆間骨折。而股骨頸骨折多為扭轉傷，多為間接外力。跌倒時，應力集中的部位首先發生骨折，不同受傷機制及骨質疏松程度決定了骨折部位。本組所有病例，股骨粗隆間骨折發病率高于股骨頸骨折。而王俊等[17]研究結果顯示兩種骨折類型比例基本相同。丁劍鋒[18]研究發現髖部骨折患者以左側多見。

在所有1354例髖部骨折患者中，44歲及以下共39例，約占2.88%，發病率較低，與年輕者骨質好、運動協調能力強，跌倒機會小有關；同樣，95歲及以上僅6例，約占0.44%,這與此年齡段存活人口少、活動量極小有很大關系。65～84歲髖部骨折發病率較高，峰值出現在75～84歲，此年齡段人群骨質疏松程度高，器質性疾患增多，視聽力減退、反應遲鈍，故防跌倒能力差，損傷機會高，髖部骨折發病率達高峰。

通過統計，2012、2013、2016年發病人數均約為200例，其他年份則偏低；7月、10月發病人數均為140，其他月份偏低。北京市東部地區年度發病人數及月份發病人數無明顯規律和區別。北京雖四季分明，但極端天氣較少，維持時間較短。這與東北地區冬季寒冷及冰雪路面濕滑導致髖部骨折冬季發病率高有所區別。

在所有1354例患者中，長期飲酒(20年以上飲酒史、每日250 mL以上)、吸煙(20年吸煙史、每日20支以上)者471例，占所有髖部骨折患者的34.79%，其中男性302例，女性169例。過量飲酒可引起骨質疏松，增加骨折危險性，男、女均可發生，多見于男性。酒的主要成分為乙醇，乙醇引起骨質疏松的機制：①乙醇可以抑制人骨生長因子對前成骨細胞的促分裂作用、抑制氟化鈉和甲狀旁腺素的促膠原蛋白合成作用、抑制成骨細胞堿性磷酸酶的活性；②直接抑制成骨細胞并改變其細胞膜的流動性，減弱成骨細胞功能，作用于成熟的破骨細胞，促進骨吸收。吸煙能促進骨質疏松，其有害成分尼古丁能抑制骨形成，促進骨吸收，還可以部分拮抗雌激素對骨細胞的保護作用，從而降低骨密度，最終促進骨質疏松，使骨折的危險性增加。與飲酒相反，吸煙主要影響絕經后的婦女，尤其是60歲以上女性。長期吸煙、過量飲酒，能降低骨密度，引起骨質疏松，增加髖部骨折危險性。周樂清[19]研究報道稱，吸煙與50歲及以上人群髖部骨折發病率呈正相關性。楊洋等[20]通過對877例髖部骨折進行分析后亦認為髖部骨折與男性吸煙、飲酒等不良生活習慣有關系。長期過量飲酒人群，發生髖部骨折的危險性與非酗酒人群相比，發病率增高，其數量是后者的2.6倍[21]。

1354例髖部骨折患者平均住院時間：股骨頸骨折17.8 d(男性：18.1 d，女性17.6 d)；股骨粗隆間骨折16.7 d(男性16.6 d，女性16.7 d)。患者住院后術前檢查時間一般為2～4 d，術后拆線時間為14 d，為保證患者安全，所有患者均在拆線后出院，住院時間無明顯差異。

3.3優化治療及防治措施

鑒于老年骨質疏松性髖部骨折的危害嚴重性，其治療逐漸優化。髖部骨折多數需要手術治療，早期治療。1354例髖部骨折患者，手術治療共1076例，手術治療率79.47%。股骨頸骨折，根據患者年齡、體質、并發癥及預期壽命，選擇行人工全髖或半髖置換術，部分年齡低、移位不明顯的應用閉合復位空心釘內固定術；股骨粗隆間骨折，閉合復位髓內固定治療更符合生物力學特性。《老年髖部骨折診療專家共識》[22]建議，髖部骨折應盡可能在患者住院48 h內進行手術治療，減少不必要的檢查。延遲手術增加手術風險、同時增加術后死亡率[23-24]。髖部骨折在條件允許的前提下盡可能在術后24 h內進行康復治療。北京積水潭醫院骨科成立老年髖部骨折病區，骨科、老年科、內科、康復科、麻醉科等多學科協作，開辟綠色通道[25]，優化流程，可以縮短術前等待時間、住院時間，降低住院費用；降低手術前、后深靜脈血栓形成及其他并發癥的發生率，但并不提高院內死亡率；入院48 h手術率提高至50%[26]，治療效率明顯改善。

老年髖部骨折，重在預防跌倒及骨質疏松癥。預防跌倒是最重要的預防措施。跌倒是導致美國老年人死亡的第6位主要原因[27]。跌倒是我國老年髖部骨折最主要的原因。陶天遵等[28]研究認為，我國約90%的髖部骨折是繼發于跌倒，預防跌倒可以降低85%以上的老年骨質疏松性骨折風險。老年髖部骨折，90%以上是可以預防的[29]。預防跌倒，可以通過如下方式：①加強自我保健意識，適當運動，增強體質。運動可以增強肌肉力量，改善肌肉神經功能，改善步態和協調平衡，減少跌倒機會，降低骨折風險。對于老年骨質疏松者，可以通過肌力和平衡能力評定，評估可能跌倒的風險[30]，評估風險高者尤其要注意活動時的保護，降低跌倒致骨折風險。骨對運動負荷可以產生適應性改變，運動負荷增強，骨量增加，改善骨質疏松，降低骨折發病風險。運動要因人而異，制定個體化方式，循序漸進，不宜過勞，老年人、骨質疏松者避免劇烈運動。運動以抗阻運動和負重運動為主，如：劃船、舉重、快步走、啞鈴、蹬踏運動等。抗阻運動每周2～3次，負重運動每周4～5次，每次持續30～60 min。也可選用傳統的運動方式如五禽戲、太極拳、八段錦等[31]。Javier等[32]通過研究認為，活動能力下降和運動功能受限的老年患者，骨折后與長期運動的患者相比，術后死亡率高3.35倍。②提高防摔意識，保護視力，下肢功能障礙者協調步態或借助輔助裝置助行，減少跌倒機會。

第二個重點預防因素是預防骨質疏松，應該早期進行，具體方法：①合理膳食，摒棄飲酒、吸煙、喝濃茶等不良習慣；老年骨質疏松性髖部骨折患者，大多伴有蛋白質和人體必須營養素的缺乏，低蛋白狀態可引起髖部骨折風險增高，及時、有效補充蛋白，能降低老年髖部骨折患者的住院時間和死亡率；②定期行骨密度檢查，補充鈣劑。除飲食提供的鈣質，每日還應額外補充的元素鈣為500～600 mg。可口服碳酸鈣D3片(鈣爾奇D)，每次600 mg，每日1次，可提供元素鈣600 mg及維生素D3 125 IU。維生素D3可促進腸鈣吸收，增強成骨細胞的活性，促進骨質礦化，改善肌肉力量，增強肌肉-神經反射的協調性，從而降低跌倒風險和骨折發生幾率[33-35]；③應用抗骨吸收抑制劑，在骨折修復過程中，抗骨吸收抑制劑可使骨痂變大，這種骨痂可以提供較高的生物力學強度和剛度。最常用藥物阿侖膦酸鈉70 mg口服，每周一次。療程不宜超過3～5年。抗骨吸收抑制劑治療3年后，骨質疏松性非椎體骨折發病風險下降20%[31]；④絕經后婦女雌激素替代治療，有資料表明，雌激素替代治療5年，可使骨質疏松性非椎體骨折下降23%[36]；⑤降鈣素的應用，有益于緩解骨質疏松性骨折患者的骨痛，可以減緩骨質疏松性骨折后引起的急性骨丟失，可在下肢制動患者中應用，一般應用3個月[37]；⑥治療骨質疏松相關的疾病，如慢性腎炎、糖尿病等。

3.4本研究不足之處

本研究僅局限于北京市東部地區三家醫院，有部分髖部骨折人群可能去其他地區醫院就診或未到醫院就診，使統計分析結果稍有差異。

總之，通過對北京市東部地區髖部骨折進行統計和分析得出結論，北京市東部地區髖部骨折 65～84歲高發，女性多于男性，針對其分布及流行特點，提出預防及優化治療措施，重點是預防跌倒及骨質疏松癥，傷后早期、有效治療，降低傷殘及死亡率。