醫療失效模式與效應分析在低體溫預防流程管理的應用及效果評價

彭爽，王若梅

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

目前國內外關于低體溫管理方面的Meta 分析及系統評價主要集中于不同保溫措施對術中低體溫的作用以及術中低體溫對術后并發癥的影響[1]，但對低體溫預防的流程管理報道較少，且流程管理仍未在手術室管理中應用。這既增加了國內手術患者低體溫的發生率，又限制了其體溫管理方法。趙潔等[2]研究表明，HFMEA 的應用能夠完善預防術中低體溫的管理流程再造，對所存在的潛在體溫管理行為缺陷有了清晰的認識，并通過客觀數據（低體溫發生率）驗證改善行為措施的有效性，通過完善體溫管理行為實現全面治療提升。為進一步明確HFMEA 在術中低體溫預防分級體溫管理流程方面的效果，本研究選取2019 年7 月1 日至2019 年8月31 日收治的160 例胃腸惡性腫瘤手術的病人進行術中體溫保護，應用醫療失效模式與效應分析（HFMEA）分析并制定低體溫預防分級管理流程，為建立符合我國國情的手術患者低體溫預防分級管理流程奠定基礎，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年7 月1 日至2019 年8 月31 日的胃腸惡性腫瘤手術病例共160 例為研究對象，隨機分為對照組及觀察組，各80 例。對照組中男41 例，女39 例，年齡34～83 歲，平均64.7 歲。觀察組中男40 例，女40 例，年齡41～81 歲，平均65.1 歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲；②胃腸惡性腫瘤患者。

排除標準：①手術日晨體溫＞37.5 ℃；②合并出血性疾病、急性感染性疾病、肝腎功能不全、近期上呼吸道感染史肥胖患者；③ASA 分級≥Ⅲ級的患者；④服用β 受體阻滯劑、抗精神病藥品；⑤局麻手術的患者。

1.3 護理管理方法

對照組給予常規體溫護理，如蓋棉被、調節手術間溫度為22～24 ℃、沖洗水加溫等，觀察組患者在基礎保溫護理的基礎上進行HFMEA 方法，實施如下。

1.3.1 成立體溫管理小組

由護士長、麻醉師、手術室護士組成預防低體溫管理組，其中護士長擔任組長，負責擬定效應管理方法，并協調科室及小組成員配合合作，麻醉師擔任監督管理，負責監測患者生命體征、維持患者呼吸循環功能等工作，護士擔任具體體溫監測及體溫護理，同時護理人員分為指控組和護理組，其中指控組負責護理人員工作督查，并配合搶救等，而護理組主要負責體溫護理、評估等；實驗前采用理論學習及儀器演練形式對手術室低體溫預防管理組成員進行有關HFMEA 管理流程和評估分析方法、相關防護知識的集中培訓，體溫監測儀器及保溫設施配置到位，并集中進行正確的操作演練，減少因使用不當或操作失誤導致的不良后果。

1.3.2 信息收集與流程圖修訂

管理組成員根據手術室的具體工作安排將預防術中低體溫管理流程分為主流程和子流程，其中主流程包括術前、術中及術后時間段[3]；運用樹狀結構對主流程進行分解，確定5個子流程即病人術前預保溫及體溫評估、術中評估及低體溫預防、術后體溫評估及交接。術前流程為：核對患者年齡、擬手術名稱、手術方式、麻醉方式評估、調節室溫、測量病人入室體溫、生命體征、術前預保溫等，術中流程為：麻醉時間評估、出血量評估、監測體溫，消毒液、輸注液加溫、沖洗液以及保溫設備主動加溫，術后流程為：手術后測量并記錄病人體溫、與麻醉復蘇室或重癥監護室交接。

1.3.3 高失效環節篩查

HFMEA 管理模式主要通過團隊之間相互討論，主要分析可能失效的每一個環節和影響因素，并且計算失效模式的風險值（RPN）=Occ×Det×Sev[4]。Occ 是指失效模式發生的可能性，以1～10 分計，1 分表示非常不可能發生10 分表示非常有可能發生。Det 是指被發現的可能性，以1～10 分計，1分表示非?？赡鼙患皶r發現，10 分表示非常不可能被及時發現。Sev 是指嚴重度，以1～10 分計，1 分表示后果不嚴重，10分表示后果非常嚴重。RPN 值越高說明安全隱患越大，是需要采取重點防范措施的部分。

1.3.4 依照RPN 值制定措施

按照RPN 值的大小，對分值較大的幾項風險因素制定改進措施，降低或消除失效模式可能導致的危害。主要措施包括實施主動加溫措施、術中沖洗液和輸液輸血加溫、控制手術間溫度以及提高手術室護士對低體溫預防的重視程度，具體PRN 值詳見表1。

表1 手術病人預防術中低體溫失效模式分析（分）

1.4 觀察指標

對比兩組患者低體溫發生率和風險數值大小。

1.5 統計學方法

將實驗所得數據采用統計學軟件SPSS 19.0 進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，以（%）表示，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

所得具體結果詳見表2、表3。

表2 兩組患者低體溫發生率比較（n, %）

表3 對比兩組患者實施HFMEA 后風險值（分）

3 討論

有效預防術中低體溫發生一直受到國內外專家共同關注，國外雖開展了低體溫流程管理的相關研究，但目前未形成統一的標準規范，如考慮不同的患者根據術前評估采用不同的體溫護理，術前評估的內容，如何將患者分級分類進行標準化的低體溫預防管理等。目前我國仍無有關手術患者的低體溫預防分級管理流程，不同地區的低體溫預防尚無統一的標準。手術室護理實踐指南中有針對低體溫的影響因素及預防措施進行指導，但針對不同患者如何進行低體溫預防的標準化流程管理未給予明確的建議。

由董妞等[5]調查結果可知，目前多數醫院尚缺乏規范化的、成文的低體溫預防標準化的保溫流程。雖然少數醫院根據科室情況制定有相應的保溫工作流程，但執行情況尚不理想。規范化的流程是開展日常護理工作的方向和指南，不僅能夠調動臨床一線護士工作的積極性、提高工作效率，還能確保為病人提供更加優質的服務[6]。面對不同種類的手術患者，手術室護士對術中低體溫預防沒有統一的標準分級開展護理工作，因此我們制定出完善、有效、適宜的低體溫預防分級管理流程，為國內手術室護理同仁參考借鑒為，為建立符合我國國情的手術患者低體溫預防分級管理流程奠定基礎，為創建科學、有效的標準化流程提供客觀理論依據。