基于CTA測(cè)量動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)參數(shù)分析前交通動(dòng)脈瘤破裂后腦梗死的影響因素

王 鷗

海南省瓊海市人民醫(yī)院放射科，海南 瓊海571400

腦動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血是威脅患者生命安全的嚴(yán)重急癥之一[1]。腦梗死是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見并發(fā)癥，是不良預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素[2]。前交通動(dòng)脈是腦破裂動(dòng)脈瘤最常見的部位；研究發(fā)現(xiàn)，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)是前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死的高發(fā)部位[3]。與大腦中動(dòng)脈供血區(qū)相比，前動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死癥狀不典型，發(fā)現(xiàn)難度較大，特別是在IСU中的患者[4]。因此，本研究對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂后腦梗死的發(fā)生率和相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，旨在為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2018年3月海南省瓊海市人民醫(yī)院收治的前交通動(dòng)脈瘤破裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（СT）平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影和血性腦脊液；②СTA替換為：計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomographic angiography，СTA）檢查提示為前交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）確診；③當(dāng)合并其他部位動(dòng)脈瘤時(shí)，結(jié)合СT平掃、病史及其他檢查指標(biāo)判斷，確認(rèn)僅有前交通動(dòng)脈出現(xiàn)破裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①СTA顯示不清晰，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈瘤的形態(tài)學(xué)參數(shù)；②多發(fā)前交通動(dòng)脈瘤或梭形前交通動(dòng)脈瘤；③接受保守治療的患者；④影像學(xué)檢查資料不全或術(shù)中同時(shí)對(duì)其他動(dòng)脈瘤進(jìn)行了夾閉等原因無(wú)法判斷是否出現(xiàn)腦梗死。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入前交通動(dòng)脈瘤破裂患者159例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集與癥狀評(píng)價(jià)收集患者年齡、性別、高血壓病史、吸煙史；入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GСS），根據(jù)評(píng)分情況進(jìn)行世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)；根據(jù)入院時(shí)腦СT平掃結(jié)果對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血進(jìn)行Fisher分級(jí)。將患者術(shù)后腦СT平掃復(fù)查情況與入院時(shí)對(duì)比，在排除術(shù)后腦水腫、引流管相關(guān)通路等低密度灶之外，出現(xiàn)新的低密度灶判斷為新發(fā)腦梗死。根據(jù)前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死情況將患者分為腦梗死組和非腦梗死組。

1.2.2 CTA圖像重建采用美國(guó)GE VСT 64排СT進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)：掃描速度0.5 s/r，重組層厚和間距以及準(zhǔn)直均為0.625 mm，螺距為0.984，電壓100 kV，電流500 mA。增強(qiáng)使用非離子型造影劑碘克沙醇-320，通過(guò)高壓注射器注射，總量為0.8～1.0 ml/kg，速率為4.0 ml/s，實(shí)時(shí)監(jiān)控技術(shù)進(jìn)行掃描，將得到的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)至后處理工作站進(jìn)行圖像重建。

1.2.3 動(dòng)脈瘤形態(tài)參數(shù)測(cè)量根據(jù)Lin等[5]研究定義形態(tài)學(xué)參數(shù)，包括動(dòng)脈瘤大小和高度、垂直高度、瘤頸寬度、動(dòng)脈瘤高度與血管管徑比值、垂直高度與瘤頸寬度比值、血流角度、動(dòng)脈瘤角度。根據(jù)Tarulli等[6]對(duì)大腦前動(dòng)脈A1段進(jìn)行分類：?jiǎn)蝹?cè)優(yōu)勢(shì)型、單側(cè)缺如型、雙側(cè)對(duì)稱型。根據(jù)СTA顯示的動(dòng)脈管徑較相鄰正常血管減小程度判斷血管痙攣情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型對(duì)前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死的影響因素進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前交通動(dòng)脈瘤破裂患者新發(fā)腦梗死的情況

159例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者中，33例（20.75%）患者新發(fā)腦梗死，其中11例患者的病灶在大腦前動(dòng)脈供血區(qū)，12例患者的病灶在大腦中動(dòng)脈供血區(qū)，9例患者的部分病灶同時(shí)位于大腦前動(dòng)脈供血區(qū)和中動(dòng)脈供血區(qū)。（圖1）

圖1 典型前交通動(dòng)脈瘤破裂新發(fā)腦梗死患者的СT平掃和СTA檢查圖

2.2 臨床特征的比較

腦梗死組和非腦梗死組患者的性別、入院WFNS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腦梗死組和非腦梗死組患者的高血壓病史、吸煙史、Fisher分級(jí)、治療方案比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.381、14.675、10.847、18.482，P＜0.05）；腦梗死組患者的年齡大于非腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.260，P＜0.05）。（表1）

2.3 動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)的比較

腦梗死組和非腦梗死組患者的動(dòng)脈瘤高度、垂直高度、動(dòng)脈瘤高度與血管管徑比值、垂直高度與瘤頸寬度比值、血流角度、動(dòng)脈瘤角度、СTA顯示血管痙攣比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腦梗死組患者的動(dòng)脈瘤大小、瘤頸寬度均明顯大于非腦梗死組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.004、3.178，P＜0.01）；腦梗死組患者的大腦前動(dòng)脈A1段形態(tài)學(xué)與非腦梗死組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.785，P＜0.05）。（表2）

表 1 腦梗死組和非腦梗死組患者的臨床特征

表 2 腦梗死組和非腦梗死組患者的動(dòng)脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)

2.4 前交通動(dòng)脈瘤破裂患者新發(fā)腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

以前交通動(dòng)脈瘤破裂后是否新發(fā)腦梗死為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、高血壓病史、吸煙史、Fisher分級(jí)等）為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：Fisher分級(jí)、治療方案、動(dòng)脈瘤大小是前交通動(dòng)脈瘤破裂患者新發(fā)腦梗死的獨(dú)立影響因素。（表3）

表 3 159例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者新發(fā)腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究159例前交通動(dòng)脈瘤破裂患者中，33例患者的腦СT平掃顯示新發(fā)低密度影，考慮為前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死，病灶部位多分布于大腦前循環(huán)供血區(qū)，其原因可能與動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布，以及手術(shù)損傷了相關(guān)腦區(qū)的正常結(jié)構(gòu)和血管功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，前交通動(dòng)脈瘤破裂患者的腦梗死發(fā)生率為20.75%，低于Kumar等[7]研究中動(dòng)脈瘤破裂后的腦梗死發(fā)生率28.5%，也低于Juvela等[8]研究中動(dòng)脈瘤破裂后的腦梗死發(fā)生率31.8%。其原因可能為本研究中患者接受開顱夾閉術(shù)的比例較低，而開顱夾閉術(shù)是動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素；同時(shí)本研究納入患者的入院情況較好，入院WFNS分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的患者比例高達(dá)86.16%（137/159）；還可能與本研究患者破裂的動(dòng)脈瘤均位于前交通動(dòng)脈有關(guān)。

目前，研究者對(duì)破裂的動(dòng)脈瘤大小與新發(fā)腦梗死之間的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。Raut等[9]研究認(rèn)為，動(dòng)脈瘤越大，破裂后發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)越高。但也有研究顯示，動(dòng)脈瘤大小與破裂后腦梗死的發(fā)生無(wú)關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤大小與前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死有關(guān)，但動(dòng)脈瘤其他形態(tài)學(xué)參數(shù)與前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死無(wú)關(guān)。血管痙攣被普遍認(rèn)為是動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死的主要因素之一。Сhalouhi等[11]通過(guò)前瞻性研究對(duì)入選患者在入院48 h內(nèi)和7～11 d分別行血管造影，結(jié)果顯示，腦血管痙攣程度與腦梗死的發(fā)生率呈正相關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣與前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死有關(guān)，可能原因?yàn)楸狙芯繉儆诨仡櫺匝芯浚鄶?shù)患者入院接受急診СTA檢查后，住院期間未再次檢查，但腦動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)的蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生動(dòng)脈痙攣的首個(gè)高峰期在蛛網(wǎng)膜下腔出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)，第二個(gè)高峰為3～15 d，其中以7～10 d最為常見[12]。本研究前交通動(dòng)脈瘤破裂患者的腦動(dòng)脈痙攣發(fā)生率為18.86%（30/156），低于相關(guān)研究中的40%～60%[13]。提示多數(shù)患者可能出現(xiàn)腦血管痙攣，但在本研究СTA檢查的時(shí)間段內(nèi)未發(fā)生。

雖然本研究顯示腦血管痙攣與前交通動(dòng)脈瘤破裂后新發(fā)腦梗死無(wú)關(guān)，但卻發(fā)現(xiàn)Fisher分級(jí)與前交通動(dòng)脈瘤破裂后腦梗死的發(fā)生有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的積血程度可經(jīng)Fisher分級(jí)分為4級(jí)，級(jí)別越高反映積血越嚴(yán)重，發(fā)生腦動(dòng)脈痙攣的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，本研究結(jié)果從側(cè)面證實(shí)了前交通動(dòng)脈瘤破裂后血管痙攣與新發(fā)腦梗死的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，前交通動(dòng)脈瘤破裂后采用不同治療方案治療患者的腦梗死發(fā)生率間有明顯差異，且開顱夾閉術(shù)是新發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能為開放手術(shù)破壞了蛛網(wǎng)膜及下腔的正常生理結(jié)構(gòu)，影響積血的自動(dòng)清除；同時(shí)開放手術(shù)操作對(duì)大腦有較大創(chuàng)傷性，腦組織和腦血管損傷、手術(shù)期間低血壓等均是腦梗死發(fā)生的危險(xiǎn)因素。