塞來昔布在全髖關節置換手術超前鎮痛中的應用價值分析

代 巍，代 穎，蘆 英，王雪力，王巖峰

0 引言

全髖關節置換術采用人造髖關節對病損髖關節進行替代，從而恢復髖關節功能[1]，能夠最大限度的改善患者肢體功能及生活質量。但是施行該類手術的患者多為高齡，長期受到患肢疼痛影響，因此，患者對疼痛的心理承受能力較差[2]。對患者進行手術后的充分鎮痛是非常必要的。充分鎮痛也可以使患者術后能夠早期離床活動，達到預防血栓及壓瘡的目的，并能夠促進患肢功能盡早恢復，縮短住院時間[3]。塞來昔布是一種非甾體抗炎藥，是選擇性COX-2抑制劑，對產生前列腺素(PGE)的花生四烯酸通路具有較強的抑制作用，達到抗炎鎮痛效應[4]。靜脈自控鎮痛(Patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)在骨科是常用的術后鎮痛方式，但PCIA配方中的藥物可能對患者術后離床活動時間及排氣時間造成影響[5]。因此，減少靜脈鎮痛劑的應用，尋求更優化的鎮痛方式，是術前術后多學科工作中的主要任務。本研究對全髖關節置換術患者采用COX-2抑制劑進行超前鎮痛，在術后同時給予PCIA，對鎮痛效果進行觀察。

1 資料和方法

1.1 病例資料 選擇2015年3月至2018年3月中國醫科大學附屬第一醫院骨科行全髖關節置換手術的患者74例，其中，男36例，女38例，年齡(63.75±26.94)歲，采用計算機隨機數法，將74例患者隨機分為觀察組及對照組(每組37例患者)，觀察組自術前3 d開始給予塞來昔布(西樂葆，輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20120063)首次400 mg口服，然后200 mg日2次口服，口服3 d后進行手術，術后6 h開始給予塞來昔布200 mg日2次口服，繼續口服3 d(共服用6 d)。觀察組及對照組在術后均給予PCIA,以芬太尼0.4 mg+胃復安60 mg+地佐辛10 mg加入患者靜脈自控泵，總劑量為200 ml，患者術后疼痛時自行按壓開關，釋放藥物。本研究無醫學倫理學爭議，所有患者均簽署同意書。

納入標準：患者均為全髖關節置換術的手術適應證，包括：股骨頸粉碎骨折、髖關節骨性關節炎、股骨頭無菌壞死等。無心、肺、神經系統、消化系統及血液系統等重要臟器功能不全，非腫瘤患者。能夠耐受手術及硬膜外麻醉。

排除標準：患有骨腫瘤、內分泌系統疾病、甲狀旁腺功能異常、骨髓瘤等疾病予以除外。手術前半年內服用二膦酸鹽、降鈣素、NSAIDs及激素類藥物患者予以除外。有出血傾向、胃炎、上消化道潰瘍或穿孔病史、嚴重心腦事件病史的患者予以除外。

1.2 研究方法 所有納入研究患者均采用連續硬膜外麻醉，術式為全髖關節置換術。記錄觀察組與對照組手術時長、術中出血量、術后24 h之內體溫高于38 ℃例數、術后離床時間、術后住院天數；術后在1 h、2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、36 h及48 h由固定的兩名高年資護士共同對患者的VAS評分進行連續記錄；記錄患者PCIA按壓次數及48 h使用劑量；對給藥前(即術前3 d)、術前2 h及術后2 h血清COX-2及PGE2水平變化進行檢測；記錄鎮痛藥相關不良反應發生率(燒心、惡心、嘔吐、腹痛、潛血陽性、眩暈、凝血指標改變及出血傾向)。VAS尺以0～10分順序標記疼痛，從無痛到重度疼痛進行疼痛程度評價[6]。

2 結果

2.1 兩組患者術前及術后一般資料比較 兩組患者年齡分布、性別分布、身高體重指數及VAS評分在入組時均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。兩組手術時長及術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后24 h之內體溫高于38 ℃例數及術后住院天數兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后離床時間觀察組早于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組入組時一般臨床資料對比

表2 兩組患者術中及術后一般情況比較

注：*Fisher精確檢驗

2.2 兩組術后疼痛比較 兩組術后1 h、2 h、4 h、6 h及12 h VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；在術后24 h、36 h及48 h，觀察組VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表3。

組別例數術后1 h術后2 h術后4 h術后6 h術后12 h術后24 h術后36 h術后48 h觀察組376.85±2.416.02±2.655.18±1.965.27±2.013.29±1.352.37±1.191.35±0.891.38±0.76對照組377.03±2.877.69±3.087.95±2.797.24±2.734.63±1.983.74±1.932.07±1.381.97±0.98P值—>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05<0.01<0.01

2.3 兩組PCIA泵按壓次數比較 觀察組及對照組病人靜脈自控鎮痛的按壓次數分別為(3.27±1.09)次及(9.28±3.51)次，差異有統計學意義，觀察組PCIA按壓次數明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組及對照組病人鎮痛泵使用量分別為(112.09±29.87) mg、(154.21±64.92) mg，差異有統計學意義(P<0.001)。

2.4 兩組手術前后血清COX-2及PGE2水平變化 COX-2及PGE2在術前3 d觀察組及對照組差異無統計學意義(P>0.05)；術前2 h觀察組COX-2及PGE2水平均下降，但與觀察組比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后2 h觀察組COX-2及PGE2水平較術前2 h均有升高，但差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組比較，術后2 h觀察組COX-2及PGE2水平均較低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

組別例數COX-2(ng/ml)術前3 d術前2 h術后2 hPGE2術前3 d術前2 h術后2 h觀察組37105.48±45.2987.29±38.7185.51±33.45410.94±181.74341.59±153.85389.52±165.94對照組37104.93±51.36105.48±59.05117.83±53.55401.78±193.89412.89±162.93623.91±234.52P值—>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05<0.001

2.5 藥物不良反應分析 術前觀察組有8.18%(3/37)患者口服塞來昔布后有輕微燒心反應，5.41%(2/37)患者有惡心反應，均未經特殊處理自行緩解。術后兩組均有燒心、惡心、嘔吐及眩暈反應，給予對癥處置后均緩解。兩組燒心、惡心嘔吐及眩暈等不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均無腹痛、便潛血陽性、凝血指標改變、出血傾向發生。見表5。

表5 術后鎮痛藥相關不良反應比較[例(%)]

注：Fisher精確檢驗

3 討論

對于進行全髖關節置換術的患者，在手術后早期離床活動能夠預防深靜脈血栓及壓瘡，并促進肌肉及關節力量和功能的恢復。因此，選擇有效的鎮痛方式是術后48 h之內麻醉師、臨床醫生及護理團隊工作的重要臨床內容之一[7-9]。PCIA包括止痛藥、鎮靜藥及止吐藥等成分，是全髖關節置換術的常用鎮痛方式。鎮靜藥物及阿片類藥物能夠使患者離床時間較晚，活動能力減弱，甚至影響胃腸動力的恢復[10]。塞來昔布是NSAIDs類藥物，對COX-2具有高選擇性抑制作用[11]，目前越來越多地用于臨床鎮痛，但是在圍手術期的應用較少，尤其缺乏該類臨床研究。

本研究顯示，在超前鎮痛中給予塞來昔布，觀察組及對照組術中手術時長、術中出血量、術后24 h之內體溫高于38 ℃及術后住院天數等術中和術后指標差異無統計學意義。結果表明，塞來昔布并未造成明顯的創面和其他部位出血傾向，因此，在圍手術期應用塞來昔布是安全的。塞來昔布不具有阿司匹林的抗凝作用，其原因在于塞來昔布對COX-2的高選擇性抑制作用，對血小板聚集不產生影響，因此不會導致因血小板凝集異常帶來的術中及術后出血傾向[12]。本研究發現，術后給予塞來昔布，在術后24 h、36 h及48 h對疼痛的控制均優于單一的PCIA鎮痛模式，患者離床時間也較早，并減少了PCIA按壓次數及使用劑量。結果提示，塞來昔布對PCIA鎮痛藥具有協同作用，并減少PCIA中鎮靜劑對患者造成的長時間鎮靜及昏睡狀態，也減少了阿片類藥物的應用劑量，因此減少了對胃腸動力的影響，加速患者康復。本研究表明，塞來昔布對術前及術后血清COX-2及PGE2水平具有穩定作用，使患者疼痛得到一定程度控制。有研究顯示，COX-2及PGE2是重要的炎性因子，對神經根具有刺激作用，誘發疼痛反射[13-14]，對二者表達水平進行控制，是塞來昔布主要的鎮痛機制。

本研究進一步對鎮痛藥不良反應的評估顯示，術前階段應用塞來昔布的患者燒心及惡心等反應發生率不高，也沒有眩暈的病例發生。術后惡心嘔吐及眩暈等反應病例數少于單一應用PCIA病例，燒心感的病例數多于PCIA病例。這表明，塞來昔布對上消化道黏膜的刺激較強，因此反酸燒心等上消化道癥狀發生率較高。PCIA中鎮靜劑及阿片類藥物會導致更多患者出現惡心嘔吐及眩暈，塞來昔布能夠降低鎮靜劑及阿片類藥物的使用劑量，減少了這類不良反應的發生。

由于塞來昔布是NSAID類藥物，因此可能對凝血系統具有一定影響，患者消化道出血風險發生的可能性較高。NSAID類藥物對消化道具有刺激作用，患者會出現反酸、燒心及惡心等癥狀[15]。但由于塞來昔布是選擇性COX-2抑制劑，其不良反應較阿司匹林等NSAID輕微，尤其對凝血系統影響更小，術前術后無需停藥，不會導致患者出血傾向。應用COX-2抑制劑對患者進行圍手術期鎮痛，是加速康復外科臨床實踐的重要組成部分[16]。由于圍手術期患者經歷了由病房到手術室，由手術室到術后監護室，再回到病房的過程，因此，圍手術期鎮痛需要多學科協同完成，要求麻醉師、臨床醫生及護理團隊共同制定鎮痛方案，術前術后對患者要做到充分告知，取得合作，并進行預見性的心理護理，這樣才能獲得滿意的鎮痛效果。本研究顯示，術前給予塞來昔布進行超前鎮痛，能夠加速患者康復，減少靜脈阿片類鎮痛藥及鎮靜劑的應用，不增加鎮痛藥不良反應發生率，優化了全髖關節置換術的鎮痛模式。