不同介入栓塞方法治療咯血的臨床療效和安全性

林綱毅，馬洺遠，蔡宗洋

（廣東省汕頭市中心醫院 血管介入科，廣東 汕頭 515031）

咯血是臨床常見的呼吸系統危重病癥，可在短時間內誘發窒息與失血性休克等并發癥，危及患者生命［1］。支氣管擴張癥、肺結核和肺部炎癥是引起大咯血最常見的原因，介入動脈栓塞（interventional artery embolization，IAE）是治療大咯血的主要方法［2］。IAE 治療大咯血的即刻止血率高達73%～98%，且治療安全性較高［3］。但截止目前，臨床關于不同的栓塞材料是否會帶來不同的治療效果尚存在爭議。本研究中分析對比Glubran-2 膠和明膠海綿條/金屬彈簧圈作為栓塞材料治療咳血的臨床療效和安全性，旨在探討不同栓塞劑在IAE 治療咳血中的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年12 月至2018 年3 月在本院接受IAE 治療的80 例咯血患者為研究對象。納入標準：確診為咯血；自愿接受IAE 治療；年齡18～65 歲；肺部疾病僅限于支氣管擴張或肺部炎癥；入院前未接受過支氣管IAE 治療；未合并心血管疾病、免疫系統疾病等；對研究知情，自愿簽署研究知情同意書。排除標準：既往存在造影劑過敏史；凝血功能異常；IAE 治療后采取其他方式治療；失訪或材料不全。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40 例。觀察組中男25 例，女15 例；年齡25～65 歲，平均（42.16±8.81）歲；咳血量38～125 mL，平均（69.12±28.16）mL；病因：支氣管擴張26 例，肺部炎癥14 例；病變部位：右上葉2 例，右中葉7 例，右下葉8 例，左上葉12 例，左下葉17 例。對照組中男23 例，女17 例；年齡27～65 歲，平均（43.62±9.01）歲；咳血量17～75 mL，平均（50.23±9.32）mL；病因：支氣管擴張25 例，肺部炎癥15 例；病變部位：右上葉3 例，右中葉9 例，右下葉10 例，左上葉13 例，左下葉19 例。兩組基線資料（性別、年齡、咳血量、病因等）比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者術前采用數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），使用碘海醇或碘克沙醇作為血管造影對比劑、5 F 血管鞘為導管鞘、5 F“豬尾”導管為普通導管、4 F/5 F Cobra 導管、5 F 胃左導管、5 F 單彎導管、5 F 米克導管、5 F 肝動脈導管、0.038 in 普通造影導絲、2.2 F/2.4 F Stride微導管、0.014 in/0.018 in Stream 微導絲。

兩組患者術前均需行內科保守治療和胸部CT血管造影，栓塞前確認微導管頭端處于靶血管腔內遠端至少離血管開口、共干肋間動脈、脊髓動脈分叉處4 cm 以上。經微導管注入血凝酶0.5～2.0 u，透視下緩慢注入聚乙烯醇顆粒栓塞劑（polyvinyl alcohol，PVA）至腔內血流逐漸緩慢或鑄型。對照組使用2～3 根0.5 mm×10 mm 自制明膠海綿條注入栓塞病變血管，之后以彈簧圈栓塞靶血管主干。觀察組用5%葡萄糖液沖洗微導管，將Glubran-2膠與預熱的碘化油按1∶4 混合后經1 mL 注射器在透視下緩慢注入靶血管主干；栓塞完成后透視下快撤微導管，用5%葡萄糖液沖洗微導管。術后造影確認所有咯血責任動脈主干保留，分支及末端扭曲血管團及動靜脈瘺消失。

1.3 觀察指標

①臨床療效：咯血經栓塞后即刻停止或痰中鮮血1 周內逐漸消失，隨訪期間無復發為痊愈；咯血次數明顯減少，每日最大咯血量減少≥90%為顯效；咯血次數減少，每日最大咯血量減少50%～＜90%為有效；未達到有效標準為治療無效。臨床療效=（痊愈+顯效+有效）/總例數×100%。②隨訪結果：兩組均隨訪12 個月，以隨訪第1 個月、3 個月和12 個月為節點，統計記錄該時間段內兩組咳血復發情況，咯血復發指IAE 術后患者再次出現咯血。③治療安全性：治療期間兩組患者生命特征均無明顯變化，記錄兩組治療期間的不良反應發生情況包括胸悶、胸骨后灼熱感、胸痛、術后發熱等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 軟件處理數據。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效為100.00%，比對照組的90.00%高，差異有統計學意義（χ2=4.211，P=0.040）。見表1。

2.2 術后隨訪復發情況

觀察組隨訪1 個月內咳血復發率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組隨訪3 個月、12 個月內咳血復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組復發咳血患者均為少量咳血，經內科干預治療后癥狀明顯好轉；對照組有1 例患者為大咯血，行栓塞治療后好轉，其余均經內科干預治療后癥狀明顯好轉。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 ［例（%）］

表2 術后隨訪復發情況 ［例（%）］

2.3 兩組不良反應發生情況比較

兩組患者均未發生脊髓損傷、異位栓塞等嚴重并發癥，觀察組發生胸悶、胸痛、術后發熱各1 例，不良反應總發生率為7.50%（3/40）；對照組發生胸悶、胸骨后灼熱感、胸痛各1 例，不良反應發生率為7.50%（3/40）。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較 ［例（%）］

3 討論

咯血指喉部、氣管、支氣管及肺實質出血，經咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。咯血分痰中帶血、少量咯血、中等量咯血和大咯血。不同咯血量患者的治療原則目前臨床尚未達成一致，但對于內科保守治療無效的患者，臨床建議可行IAE治療［4］。

本研究中分別采用明膠海綿條+彈簧圈和Glubran-2 膠作為后續栓塞材料，結果顯示使用PVA+Glubran-2 膠方式栓塞治療咯血安全有效，且患者相對近期復發率更低，分析原因與兩種栓塞材料的選擇有關。IAE 中栓塞劑中血凝酶使責任動脈末梢形成微血栓，達到栓塞的第一步，之后PVA 注入靶血管纖細末梢進一步夯實血管破裂，減少病變區及周圍側支形成的機會。而對照組采用明膠海綿條作為中間段栓塞材料，彈簧圈作為近端栓塞材料，不僅無法達到完全致密栓塞的程度，且一旦患者肺部疾病進展出現責任血管增粗，即可導致彈簧圈松動，血流越過松散的彈簧圈及被機體吸收的明膠海綿，在遠端對PVA 等保護性栓塞物質構成巨大威脅甚至可引起咯血復發；其次，近端彈簧圈的存在也增加了重復栓塞的難度［5］。而與明膠海綿和彈簧圈栓塞相比，Glubran-2 膠不僅栓塞效果更持久，且栓塞程度也更加致密。同時，Glubran-2 膠在血管腔走行發生聚合凝固反應的同時也釋放熱能，通過毀損血管壁及引發管壁炎性反應使靶血管產生一定程度的纖維化縮窄，進一步達到栓塞效果［6］。既往研究中，謝科等［7］對比兩種栓塞方式的臨床療效及安全性，發現兩組技術成功率、即時咯血控制率和并發癥發生率比較差異均無統計學意義，Glubran-2 膠栓塞在術后第3 年隨訪顯示了更好的咯血控制率。與本研究結果基本一致，但略有差異，考慮可能與研究樣本量和咳血患者的選擇有關。

綜上所述，PVA+Glubran-2 膠方式栓塞治療咯血安全有效，且相對PVA+明膠海綿條+金屬彈簧圈方式患者近期復發率更低。