不同入路顯微手術治療松果體區腫瘤臨床分析

李靖，王佩佩，張繼東

（河南省南陽南石醫院 神經外科，河南 南陽 473000）

松果體區腫瘤即三腦室后部的腫瘤［1-2］，主要位于四疊體池、大腦大靜脈池區域，其與中腦頂蓋（上、下丘）及深面的被蓋、松果體、胼胝體壓部、天幕、小腦上蚓等結構毗鄰。由于其腫瘤部位深、周圍結構復雜，手術死亡率高，術后并發癥多且嚴重，因此，松果體區腫瘤手術切除一直是神經外科醫師研究的熱點。近年來由于神經顯微手術水平的提高，大大降低了該區域腫瘤手術治療風險和術后并發癥，增加了手術療效，所以目前多數專家學者主張此區域腫瘤首選手術治療［3］。本科2016 年3 月至2019 年3 月顯微手術治療42 例松果體區腫瘤，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共42 例患者，其中男24 例，女18 例；平均年齡32.8（12～53）歲。病程7 天至6 年，平均6 個月。臨床表現為頭痛、頭暈11 例，惡心、嘔吐13 例，視物模糊、復視5 例，聽力下降2 例，全身乏力或行走不穩4 例，神經精神癥狀5 例，肢體偏癱1 例。

1.2 影像學資料

本組病例術前全部行頭顱CT、MRI 加增強檢查。CT 平掃加增強檢查結果顯示，16 例生殖細胞瘤均為高密度，可被增強，5 例為混雜密度是膠質細胞瘤，也可增強。伴有鈣化的2 例，均為松果體細胞瘤。MRI 平掃加增強檢查結果顯示，生殖細胞瘤呈長T1、長T2 或等T1、長T2 信號，可均勻顯著增強?；チ龊湍z質瘤呈長T1、長T2 信號，可被不均勻增強，松果體瘤呈長T1、長T2 信號，可均勻增強。腦膜瘤呈等T1、等T2 信號，明顯強化，并可見鼠尾征，表皮樣囊腫呈短T1、T2 信號，成囊性，囊壁可增強，囊內容物不增強。所有腫瘤大小15 mm×10 mm×10 mm～60 mm×50 mm×40 mm。三腦室前部擴大和導水管變窄或消失。

1.3 手術方法

本組18 例患者采用經胼胝體入路，其中13例脈絡裂入路，5 例穹窿間入路。手術步驟：取右額發跡內，內側到中線，后界達冠狀縫后2～3 cm皮瓣。常規開顱，剪開硬腦膜，向外顳側分開縱裂，鈍性分開雙側并行的胼周動脈，暴露胼胝體，在中央溝前約5～7 cm 處切開胼胝體，切口≤2.5 cm，進入側腦室［4］。判斷方向后經穹窿體間切開進入三腦室，保護大腦內靜脈，向兩側牽開腦組織，暴露并切除腫瘤。本入路手術中腫瘤全切除15 例，次全切除2 例，部分切除1 例，術中均明確解除腫瘤對三腦室及導水管的壓迫。

本組13 例患者采用Poppen 入路。常規開顱，暴露出矢狀竇和橫竇邊緣，剪開硬膜，在直竇旁約1 cm 處平行于直竇切開小腦幕至游離緣，充分暴露腫瘤。如此時感覺顱內壓高，可穿刺釋放腦脊液減壓后行腫瘤切除。本入路手術中腫瘤全切除9 例，次全切除3 例，部分切除1 例，對于術前檢查顯示患者中度腦積水者，術中行四疊體池和三腦室后部造瘺術或視情況行側腦室縱裂池分流術。

本組11 例患者采用Krause 入路。取坐位，頭部應盡量向前屈曲（約30～40°），保持下頜與胸骨之間可容約兩橫直手指，取后正中切口入路。常規開顱，進入后切斷橋靜脈，小腦因重力下落而產生1.5～2.0 cm 操作空間［5］。切開蛛網膜并電凝切斷小腦中央前靜脈，充分暴露腫瘤。腫瘤多位于小腦中央前靜脈前方、基底靜脈的內側、Galen靜脈下方［6］。對于邊界清楚，直徑小于3 cm 的腫瘤，鈍銳性分離周圍血管、組織后可完整切除。若腫瘤體積較大或實質性，應先行囊內分塊切除，或待囊內減壓后再分離囊壁，完整取出。本入路手術中腫瘤全切除9 例，次全切除1 例，部分切除1 例。

總之此部位腫瘤手術過程中分離困難的時候，切勿勉強、強行分離切除，以免造成嚴重的后果。

2 結果

42 例松果體區腫瘤全切除33 例，次全切除6例，部分切除3 例。術后病理檢查顯示：生殖細胞瘤16 例，畸胎瘤8 例，膠質瘤5 例，腦膜瘤7 例，松果體細胞瘤2 例，表皮樣囊腫4 例。術后臨床癥狀消失或好轉38 例，病情加重2 例，腦積水加重2 例，無視野缺損、硬膜外血腫及死亡病例，以上4 例患者經過保守治療，臨床癥狀均緩解出院。隨訪1 個月至24 個月，3 例膠質瘤分別在術后12～18 個月復發；1 例生殖細胞瘤術后16 個月復發，失訪3 例，由于其他原因死亡2 例，其余病例均健在。無手術死亡。三種手術入路切除腫瘤程度、術后并發癥見表1。

表1 不同手術入路腫瘤切除程度及并發癥 （例）

3 討論

根據國外文獻報道［7］松果體區腫瘤約占顱底腫瘤的0.4%～1.0%，由于其腫瘤部位深、周圍結構復雜，手術難度大。但隨著顯微神經外科手術水平的提高以及影像學的發展，該部位腫瘤首選手術治療已經成為神經外科醫師的共識［8-9］，手術入路的選擇是完全切除松果體區腫瘤的關鍵，筆者認為開放性顯微手術切除松果體區腫瘤的優點主要表現在：首先能夠客觀地明確病理診斷，了解腫瘤性質，同時對于良性腫瘤，手術后即治愈，預后良好；其次，對于惡性腫瘤明確腫瘤類型，選擇合適的放化療方案，切除腫瘤達到減負的效果，對于合并有腦積水的患者，術中可以達到解決梗阻性腦積水的目的。

3.1 經胼胝體入路及手術技巧

經胼胝體入路是到達松果體區的最短途徑，術中不會損傷胼胝體外的其他神經和血管，此入路主要適用于起自胼胝體位于Galen 靜脈上方的腫瘤及擴展進入三腦室的腫瘤［10］。該入路包括經絡裂入路和穹窿間入路［11-12］：①經脈絡裂入路：脈絡裂為穹窿與丘腦間的潛在裂隙，該入路又可分為經丘腦帶入路和穹窿帶入路，由于穿過穹窿帶的血管比穿過丘腦帶的血管少，所以穹窿帶入路比較安全；②經穹窿間入路：在側腦室經左右穹窿間切開進入三腦室，此切口應該注意前不超過穹隆柱、前聯合，后不損傷海馬聯合為宜，同時并注意保護雙側穹窿體及雙側大腦內靜脈，此時三腦室中后部的術野可充分暴露，但是此入路的缺點較脈絡裂入路損傷穹窿幾率明顯增加，單側穹窿損傷術后多表現為短暫性的記憶力障礙?？傊涬蓦阵w入路的益處大于其缺點，具體表現在能最大限度暴露腫瘤與周圍組織關系，避免損傷大腦內靜脈、丘腦和枕葉皮質等。

該入路的手術技巧主要體現在開顱時，中線側骨緣應暴露矢狀竇，硬膜返折向矢狀竇側，注意保護矢狀竇后1/3 的竇旁橋靜脈，從大腦鐮輕輕牽拉頂葉并能夠暴露胼胝體。胼胝體蛛網膜切開后，即可見大腦前動脈末端及大腦后動脈的壓部分支。手術過程中勿過多切開胼胝體壓部，避免術后出現“裂腦人綜合征”，如果必須切開時，必須保護好左枕葉，以避免產生右側同向性偏盲以及失讀癥。

3.2 枕下小腦幕上（Poppen）入路及手術技巧

Poppen 入路能夠充分暴露幕切跡上的術野，主要適用于位于天幕緣中央或幕切跡上方和騎跨幕切跡且以幕切跡上方為主的松果體區腫瘤［13］。但此入路的缺點是容易損傷枕葉及胼胝體底部，對三腦室后壁對側四疊體區和同側丘腦后結節區的術野暴露差，以及對延伸到三腦室、大腦鐮對側及幕下的腫瘤切除困難。

該入路的手術技巧主要體現在，首先手術體位一般選擇3/4 傾斜位，這樣既可以減少空氣栓塞的發生，同時也可以減少術中對枕葉的牽拉，從而減少因為術中枕葉損傷導致的患者術后視野缺損。其次，在開顱切開天幕后，由于枕極內側與直竇、橫竇、矢狀竇之間很少有橋靜脈，可以很好地牽開枕葉，充分暴露術野，而不用擔心術中損傷枕葉的橋靜脈致嚴重腦水腫；大腦下靜脈引流枕葉血流至橫竇，在使用牽開器時應將牽開器置于枕葉下面，同時可見大腦下靜脈，應該給予保護，以防止損傷導致枕葉梗塞和水腫。同時還要注意保護行走于四疊體池至枕葉前內側面的枕葉內靜脈，如果損傷或切斷此靜脈容易導致不可逆性偏盲。如果術中遇到顱壓高引起術野暴露差時，還可以經此入路直接穿刺側腦室枕角引流，也可以直視下行四疊體池和三腦室后部造瘺，達到治療術后腦積水形成的目的。最后，在腫瘤切除時如有靜脈出血，盡量應用止血材料壓迫止血，以免電凝止血由于熱傳導損傷到腫瘤毗鄰的大腦大靜脈及屬支、腦干等結構，如果術中見腫瘤與周圍重要血管粘連緊密，分離困難，可予部分切除，以最大限度保證患者安全，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量。

3.3 幕下小腦上（Krause）入路及手術技巧

Krause 入路能夠充分暴露幕切跡下方手術視野，該入路主要適用于顱窩生長的中、小腫瘤，尤其是瘤體在矢狀面上向頭尾側擴展者，本入路由于位于中線，便于定位，同時松果體區位于深靜脈下方，術中減少對靜脈系統損傷風險，存在的不足之處是天幕擋住了側方和上方的視線而導致手術視野狹窄，當腫瘤向背側擴展超過天幕緣或瘤體進入側腦室三角區時，此入路暴露不充分，很難完全切除腫瘤，多不宜采用［14］。

該入路的手術技巧主要體現在，首先手術體位常采用側臥位以達到減少空氣栓塞的風險，常規開顱，在切斷天幕和小腦上表面之間的橋靜脈時，應該注意并保留外側橋靜脈，避免引起術后小腦水腫。切開蛛網膜切斷小腦中央前靜脈，并能暴露松果體區腫瘤位于小腦中央前靜脈前方，基底靜脈內側，Galen 靜脈下。術中注意保護大腦內靜脈和基底靜脈，以免損傷后引起丘腦靜脈性梗塞的風險。其次，對于較大腫瘤切除者，腫瘤下表面常常與四疊體上丘、下丘緊密粘連而切除較為困難［15］，此時宜先行囊內分塊切除，內減壓后腫瘤的上緣和外側緣分離、切除。最后，對于腫瘤與大靜脈粘連不能分離者，則不能強行分離、切除，以免產生嚴重后果，同時腫瘤切下后要檢查導水管口是否通暢，避免引起術后急性顱高壓、昏迷。