觀察不同溫度下停循環選擇性腦灌注在急性I期Stanford A型主動脈夾層中的應用效果

徐崇斐，張劍彬，黃思納，曾生

（廣東省梅州市人民醫院 心臟大血管外科，廣東 梅州 514031）

主動脈夾層按照Standard 分型根據涉及血管的部位不同分為A 型和B 型主動脈夾層，前者涉及升主動脈，占主動脈夾層67%左右；后者病變自降主動脈開始，約占全部病例的33%［1］。急性Standard A 型主動脈夾層發病急，危害程度高，常會威脅患者的生命安全，有報道顯示約40%的急性Standard A 型主動脈夾層患者在到達醫院前發生了死亡情況，臨床診治過程中需要對患者迅速進行主動脈弓部重建手術［2］。弓部手術時間長、過程復雜，對醫生的操作熟練度有極高的要求，術中存在停循環和選擇性腦灌注過程，保護機體主要臟器［3］。體外停循環增加患者出血風險，并有較高的神經系統并發癥風險，因此常用經上腔靜脈逆行腦灌注和經右側腋動脈順行腦灌注對患者進行神經系統保護［4］。停循環過程中的溫度管理及時間控制和患者術中情況和術后并發癥的發生密切相關，仍然需要進一步的臨床研究。本研究以2010 年10 月至2019 年1 月在本院進行急性Standard A 主動脈夾層手術的51 例患者為研究對象，探討停循環時的溫度對患者術中和術后情況的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2010 年10 月至2019 年1 月在本院就診的急性Standard A 型主動脈夾層患者51 例，根據進入深低溫停循環時的溫度差異將患者分為A 組和B 組。A 組20 例，進入深低溫停循環時的溫度為18～22℃（深低溫），其中女性9 例，男性11例，年齡29～70 歲，平均（48.30±12.21）歲；B組31 例，進入深低溫停循環時的溫度為23～28℃（中低溫），其中女性7 例，男性24 例，年齡33～67 歲，平均（53.19±8.62）歲。所有患者均簽署知情同意書，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

研究對象納入標準：①患者經磁共振成像（MRI）和全主動脈三維計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查確診為Standard A 型主動脈夾層；②明確病變程度和破口位置；③無合并神經系統癥狀。排除標準：①存在認知障礙或精神疾病；②存在藥物濫用或者酒精依賴史；③存在腦部血管病變或者病史；④存在其他臟器的嚴重病變。

1.2 手術方法

經全身經脈注射麻醉后，對患者實施經典孫氏手術（全弓置換+支架象鼻術），將支架象鼻進過主動脈弓的遠端植入降主動脈真腔，吻合帶支架的將主動脈和四分叉的人工血管遠端，隨后吻合左頸總動脈和對應的血管分支，最后吻合左側鎖骨下動脈分支和無名動脈。手術過程中對患者建立體外循環，進行升主動脈近心端操作。進行鼻咽部降溫，通過右腋動脈插管進行選擇性腦灌注，維持流量5～10 mL/(kg·min)，灌注壓40～60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左頸總動脈和四分叉血管吻合完成后開始復溫并恢復腦部灌注，給予甲潑尼龍并控制溫差，完成后續手術操作。51 例患者根據進入停循環時的時間分為2 組：A 組（20 例，18～22℃）；B 組（31 例，23～28℃）。記錄轉機時間、停循環時間、升主動脈阻斷時間、出血量、手術時間、入住ICU 時間、住院時間、術后永久性損傷和臨床存活情況等指標。所有手術操作均由經驗豐富的醫師和相關技術人員完成。

1.3 統計學方法

使用SPSS 21.0 進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術過程中相關指標比較

A 組和B 組患者的體外循環時間、停循環時間、升主動脈阻斷時間、術中出血量及總住院時間進行組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組和B 組患者的手術時長和入住ICU 時間的比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術過程中相關指標比較 （ ± s）

表1 兩組手術過程中相關指標比較 （ ± s）

2.2 兩組術后永久性腦損傷發生情況和死亡情況比較

A 組患者術后有2 例出現永久性的腦部損傷（1 例植物人和1 例腦梗死），B 組沒有出現永久性腦部損傷的病例，兩組數據比較差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組和B 組間的臨床死亡情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術后永久性腦損傷發生情況比較 （例）

3 討論

主動脈夾層是臨床上非常兇險的心血管系統疾病，典型病理改變表現為血液自主動脈內膜撕裂處進入到主動脈中膜，使主動脈中膜發生分離，并向主動脈長軸方向擴展，沿主動脈壁形成分離的假腔［5-6］。主動脈夾層中Standard A 型約占2/3，需要盡快進行外科手術治療，有報道顯示，Standard A 型患者發病1～3 天未接受治療的死亡率約為每小時1%～2%，1 周內不接受治療則會達到50%以上，且死亡率會隨著發病時間的增加而增加［7］。目前常用的主動脈夾層檢查手段有心臟超聲、磁共振成像、CTA 等，大部分患者通過CTA即可明確診斷并分型［8］。在明確診斷的基礎上對Standard A 型主動脈夾層患者進行有效的手術治療是挽救患者生命的必要措施。

孫立忠教授［9］針對涉及主動脈弓的包括主動脈夾層在內的多種主動脈病變，結合國人主動脈疾病的特點，應用新的人工支架血管，進行主動脈弓部替換和支架象鼻手術，臨床應用過程中顯示出較好的短期和長期療效，預后良好。本次研究即采用傳統的孫氏手術對Standard A 型主動脈夾層患者進行弓部重建，為探索進入停循環時的溫度對患者手術情況和術后情況的影響，將停循環時鼻咽部溫度在18～22℃的患者劃分為A 組，23～28℃的患者劃分為B 組，兩組患者的肛溫均控制在30℃以下。

夾層手術中，停循環時間和溫度管理是腦保護的重要因素，低溫能夠降低腦部的氧耗和代謝率，提升對缺氧的耐受程度，但是低溫停循環期間腦部缺少血液供應，一旦超過某個時間會造成神經細胞損傷［10］，因此選擇合適的停循環溫度對提升手術成功率和減少術后腦部損傷有十分重要的意義。有研究顯示在深低溫（18～22℃）的情況下，腦部代謝顯示出更低的抑制程度［11］。本次研究結果顯示，相對于深低溫（18～22℃），中低溫（23～28℃）停循環顯示出更短的體外循環時間、停循環時間、主動脈的阻斷時間、術中出血量和總住院時間，但是對手術時長和在ICU 入住時間沒有顯著影響，這可能和深低溫情況下降溫和復溫的時間都有所增加，延長體外循環流轉時間，不利于血液中氧的釋放，抑制機體免疫力有關［12］；此外，盡管兩種溫度選擇下患者的死亡情況沒差異無統計學意義，但是中低溫（23～28℃）停循環顯示出更低的術后永久性腦損傷發生情況，這可能和深低溫對腦部代謝抑制更多有關，提示中低溫（23～28℃）進入體外停循環能夠表現出更好的臨床效果，并減少腦部損傷的發生。

綜上，不同溫度下停循環選擇性腦灌注對手術結果有重要影響，相對于深低溫（18～22℃），中低溫（23～28℃）能夠更好地幫助醫師完成手術過程，并減少術后腦部并發癥的發生，顯示出更高的安全性。