歐洲肌少癥共識在上海部分社區老年人群肌少癥篩查中的應用

王光輝，蔡文瑋，沈曉君，張倩，李晨奕

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院老年病科，上海 200011；2.上海市黃浦區老西門街道社區衛生服務中心)

肌肉衰減綜合征，簡稱肌少癥，是一種以骨骼肌質量減少和身體功能下降為主的進行性、全身性的骨骼肌肉疾病，其常導致跌倒、活動能力下降、虛弱、甚至死亡等不良后果的增加[1]。2010 年歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)首次提出了肌少癥的臨床定義和診斷標準，隨后EWGSOP 共識被廣泛接受和使用[2]。2018 年EWGSOP 根據最新研究進展修訂了歐洲肌少癥共識(EWGSOP2)，對肌少癥的定義及診斷標準做出了更新，并推薦采用新的流程用于臨床環境中肌少癥病例的發現(Find)、評估(Assess)、確診(Confirm)和判斷嚴重程度(Severity)，即FACS 流程[3]。本研究采用EWGSOP2 共識推薦的篩查和評估流程在上海4 家社區衛生服務中心進行肌少癥的相關流行病學調查，旨在了解上海市部分社區衛生服務中心老年人群肌少癥患病率及相關危險因素，為進一步探討適合基層醫療環境中的肌少癥篩查與評估流程提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年6 月至2020 年1 月于黃浦區老西門社區衛生服務中心、黃浦區豫園社區衛生服務中心、寶山區吳淞社區衛生服務中心、寶山區友誼社區衛生服務中心門診采用單純隨機抽樣方法抽取年齡≥60 歲的老年人進行肌少癥流行病學調查。本研究獲得中國注冊臨床試驗倫理審查委員會批準，倫理審查批號：ChiECRCT20190191。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)具備基本溝通能力和理解能力；(3)簽署研究知情同意書者。排除標準：(1)需輔助行走或存在嚴重認知功能障礙不能配合相關指標測定者；(2)存在生物電阻抗測定禁忌或影響測量結果準確性的受試者；(3)拒絕簽署知情同意書者。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料的收集 包括以下幾個方面：(1)基本人口學特征：性別、年齡、職業史、教育程度等；(2)慢性疾病史；(3)生活方式：根據《中國居民膳食指南》，按照日均飲酒量將飲酒程度分為4 個等級，1 級：從不飲酒或已戒酒，2 級：適量飲酒(＜25 g/d)，3 級：超量飲酒(25～59 g/d)，4 級：大量飲酒(≥60 g/d)；根據吸煙指數將吸煙程度分為3 個等級，吸煙指數=吸煙量(支/d) ×吸煙年數(年)，1級：從不吸煙或已戒煙，2 級：吸煙指數＜400，3 級：吸煙指數≥400。

1.3.2 營養、運動、日常生活活動能力評價 采用微型營養評定量表(MNA)評估被調查者的營養狀況，采用體育運動等級量表(PARS-3)評估被調查者的運動量，采用日常生活活動能力(ADL)量表(Barthel 指數)評估被調查者的日常活動能力。

1.3.3 人體學指標測量 采用身高測量儀測量身高，軟尺測量腰圍，測量單位為厘米(cm)，精確到0.01 cm。根據受試者體質指數(BMI)將受試者分為體質量過低(BMI ＜18.5 kg/m2)、正常(18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2)、超重(24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2)及肥胖(BMI≥28 kg/m2)。男性腰圍≥90 cm 或女性腰圍≥80 cm 定義為腹型肥胖。

1.3.4 肌少癥評估及診斷標準 評估步驟：本研究對所有參與者進行以下4 個步驟的評估：

(1)發現病例：采用簡易五項評分問卷(SARC-F)評分篩查出肌少癥高風險人群，SARC-F 評分包括肌肉力量、輔助行走、座椅起身、攀爬樓梯、跌倒次數5 個項目，總分10 分，最低分為0 分，總分≥4 分者被認為是肌少癥高風險者。(2)評估：采用測量握力評估肌肉力量，握力測量使用電子握力計測量(型號：Camry EH101)，測量時選用美國手部治療師協會(ASHT)推薦的坐位屈肘測量握力的體位。分別測量優勢手最大握力3 次，每次測量間隔1 min，記錄最大值。(3)確診：采用人體成分分析儀(型號：InBody270，韓國)，通過生物電阻抗分析(BIA)測量四肢骨骼肌質量，結合身高計算相對四肢骨骼肌質量指數(RASM)，即四肢骨骼肌質量(ASM)/身高2，使用RASM 作為確診肌少癥的指標。(4)判斷嚴重程度：采用測量日常步速作為反映軀體活動能力的指標，測量方法采用6 m 步行測試，測量受試者以平常步行速度行走6 m 所需時間，行走過程中不減速，測量3 次，取平均值，以米/秒表示。

肌少癥診斷標準：根據EWGSOP2 指南推薦，僅僅表現為肌肉力量降低，定義為可疑肌少癥；肌肉力量和肌肉質量同時降低，則診斷為肌少癥；診斷為肌少癥的同時合并軀體活動能力下降，診斷為嚴重肌少癥。采用2014 年亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的診斷截點：男性握力低于26 kg，女性握力低于18 kg 定義為肌肉力量降低；使用BIA 測定RASM男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.7 kg/m2定義為肌肉質量降低；步速低于0.8 m/s 定義為軀體活動能力下降。

1.4 統計學處理 使用SPSS 22.0 進行研究資料分析。觀測資料中的計量數據，均通過正態性檢驗，以描述。兩組間的比較為成組t 檢驗或校正t檢驗。計數資料以例數及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗。等級資料為秩和檢驗。此外，影響因素的綜合分析為多因素logistic 回歸，采用前進LR 法進行變量的選擇和剔除。預測診斷價值分析為ROC 分析。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肌少癥患病率 本研究共納入研究對象515例，男性174 例(33.8%)，女性341 例(66.2%)。依據EWGSOP2 推薦的診斷標準，采用2014 年AWGS 推薦的診斷截點，研究對象肌少癥總體患病率為17.9%，男性19.5%，女性17.0%，嚴重肌少癥總體患病率4.3%，不同性別之間患病率比較，差異無統計學意義(P=0.478)。

2.2 肌少癥組與非肌少癥組之間握力、RASM 及步速比較 肌少癥組握力、步速、RASM 均明顯低于非肌少癥組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 肌少癥組與非肌少癥組之間握力、RASM 及步速比較()

表1 肌少癥組與非肌少癥組之間握力、RASM 及步速比較()

注：RASM 為四肢骨骼肌質量指數

表2 老年人515 例中肌少癥患病影響因素的單因素分析

表3 老年人515 例中肌少癥患病影響因素的logistic 回歸分析

表4 肌少癥組與非肌少癥組之間SARC-F 評分及各項目評分比較

2.3 肌少癥患病影響因素的單因素分析 肌少癥組與非肌少癥組比較，年齡、職業史、文化程度、營養狀況、體育活動等級、日常生活活動能力、吸煙等級、BMI、腹型肥胖人數占比均存在明顯差異， P 值均＜0.05；肌少癥組與非肌少癥組糖尿病、骨質疏松癥患病率存在差異，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

2.4 肌少癥患病影響因素的logistic 回歸分析 以是否患有肌少癥作為因變量，單因素分析中有統計學意義的年齡、職業史、文化程度、營養狀況、體育活動等級、日常生活能力、吸煙等級、BMI、腹型肥胖、糖尿病、骨質疏松癥等指標作為自變量，進行logistic回歸分析。結果顯示年齡、日常生活能力(Barthel指數)功能障礙、低體質量，吸煙、糖尿病為肌少癥的危險因素(OR ＞1)，體力勞動職業史、超重和肥胖，高體育活動等級是肌少癥的保護因素(OR ＜1)。見表3。

2.5 肌少癥組與非肌少癥組之間SARC-F 評分及各項目評分比較 肌少癥組SARC-F 高風險例數和各項目評分高分人數比例均高于非肌少癥組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

2.6 SARC-F 篩查結果與參考標準對比的ROC 曲線分析 以SARC-F 問卷評分作為檢驗變量，EWGSOP2共識診斷標準作為肌少癥分類變量，應用ROC 曲線對SARC-F 問卷進行分析，繪制ROC 曲線，見圖1。結果表明SARC-F 問卷ROC 曲線下面積(AUC)為0.774，95%CI：0.713～0.834，與0.5 比較，差異有統計學意義(P ＜0.001)。應用ROC 分析方法得到以3 分為截點時約登指數達最高值0.454，靈敏度為59.8%，特異度為85.6%。以4 分為截點時，SARC-F 問卷靈敏度為40.2%，特異度為95.5%。

圖1 SARA-F 問卷診斷肌少癥的ROC 曲線

3 討論

肌少癥可與老年人多種慢性疾病相互影響，引起老年人功能失調，并導致跌倒、骨折風險增加，甚至喪失獨立生活能力或需要長期照護，增加死亡風險[4]。2014 年AWGS 提出了應在社區居民及醫療機構中對具有特定臨床狀況的老年人進行肌少癥的篩查[5]。社區是老年患者的聚居之地，社區衛生服務中心向居民提供預防、醫療、康復和健康促進的衛生保健，是整個衛生體系的基礎與核心，減少肌少癥的發生，改善老年人群骨骼肌質量與功能也是社區衛生服務中心的重點工作。因此，如何早期、規范的在基層醫療環境中進行肌少癥的篩查具有重要意義。

隨著對肌少癥認識的逐漸加深，國內外對于肌少癥的發生率、發病機制、干預及預后的研究已日益增多，然而由于研究人群的不同、采用的診斷標準及診斷截點不同，目前已有的肌少癥患病率調查的結果存在較大的差異。本次調查采用了2018 年修訂的歐洲肌少癥共識，通過FACS 流程發現，515 例60歲及以上老年人群中肌少癥總患病率為17.9%，男性患病率為19.5%，女性患病率為17.0%，其中80歲及以上老年人肌少癥患病率為48.8%。與陳敏等[6]對上海地區60 歲以上的體檢和社區老年人采用BIA 進行肌少癥評估得出男性患病率為23.6%，女性為11.8%存在差異，可能是因為采用的診斷截點不同。本研究結果顯示老年人肌少癥患病率無明顯性別差異，與張艷等[7]調查結果一致。

本次調查顯示年齡是肌少癥的獨立危險因素，雖然目前國內外的研究已經明確肌少癥與增齡之間的關系，但確切的首要致病因素仍然不明，可能與增齡引起的體內炎性因子水平的變化有關[8]。ADL障礙也與肌少癥的發生相關，ADL 對于老年人獨立生活至關重要，一項Mate 分析表明ADL 障礙的老年人更加容易在肌肉質量、肌肉力量和軀體功能表現方面出現不佳，將進一步限制了其進行活動的能力，并可能增加其跌倒或骨折等的發生[9]。本次調查還發現吸煙是肌少癥的危險因素，在Minos 研究中表明當前吸煙者的RASM 較從未吸煙者低，且調整混雜因素后仍具有統計學意義[10]。本研究多因素分析結果表明糖尿病是肌少癥的危險因素，Lee等[11]研究發現胰島素抵抗可能會加速年齡相關性肌少癥的發生，Tanaka 等[12]研究也提示內源性胰島素分泌減少是2 型糖尿病男性患者肌少癥發生的獨立危險因素，推測肌少癥的發生可能與胰島素抵抗或胰島素分泌減少引起肌肉蛋白質合成減少相關。

本研究多因素分析結果顯示BMI 過低是肌少癥的危險因素，而BMI 超重或肥胖是肌少癥的保護性因素，與張艷等[7]研究結果相似，可能是由于高BMI 的人群存在營養風險的概率較小，而營養狀況良好是肌少癥的保護因素。但值得注意的是，近年來少肌性肥胖正引起人們的重視，少肌性肥胖通常被定義為低肌肉質量或肌肉力量，同時合并高脂肪量。憑直覺，高脂肪量而低肌肉量可能引起更多的功能障礙和代謝紊亂，韓國一項橫斷面調查發現少肌性肥胖比單純的肥胖或肌少癥患代謝綜合征的風險更高[13]。推測BMI 對肌少癥的負面影響可能存在U 型關系，尚需進一步的研究。

本次調查采用FACS 評估流程將參與者分為肌少癥組和非肌少癥組，分析結果表明兩組在肌少癥的三維指標之間存在明顯差異，且有統計學意義，說明FACS 評估流程對肌少癥具有較好的辨別力。FACS 篩查流程是EWGSOP 基于最新研究證據提出的一套規范的肌少癥篩查與評估策略，其中SARC-F評分的使用和可疑肌少癥(肌力下降)診斷標準的提出為肌少癥早期干預提供了依據。

EWGSOP 和AWGS 最新的共識均推薦使用SARC-F 評分在診療過程中快速發現肌少癥病例。自2013 年Malmstrom 和Morley 首次提出SARC-F評分以來，SARC-F 評分已經被翻譯成多國版本并進行跨文化適應和評估研究。SARC-F 評分具有靈敏度較低但特異度較高的特點，Ida 等[14]進行的meta 分析表明以EWGSOP 作為參考標準時SARC-F評分的靈敏度為21%，特異度為90%。本研究以EWGSOP2 推薦的肌少癥診斷標準，采用AWGS 推薦的診斷截點作為參考標準，應用ROC 曲線對SARC-F 評分進行分析，表明SARC-F 評分ROC 曲線下面積為0.774，表明SARC-F 評分對社區老年人肌少癥篩查具有較好的篩查價值。在以3 分為截點時，約登指數達最高值0.454，靈敏度為59.8%，特異度為85.6%，與李敏等[15]研究結果相似。

綜上所述，肌少癥在老年人群中發病率較高，不同性別之間患病率差異無統計學意義；年齡、日常生活能力障礙、低體質量，吸煙、糖尿病為肌少癥的危險因素。EWGSOP2 共識推薦的FACS 流程可以較好的用于社區老年人肌少癥的評估，其中SARC-F評分對社區老年人肌少癥篩查具有較好的篩查價值。本研究存在局限性，第一，本次調查地點選擇在社區衛生服務中心門診，可能忽略了更多的嚴重肌少癥患者從而低估了社區肌少癥患病率。第二，本研究仍是小規模的橫斷面調查研究，樣本量尚不足。總之，仍需要將FACS 評估策略和其他指南或共識建議的肌少癥評估策略以及篩查工具應用到國內更多、更大規模的肌少癥實踐中，為探索適合我國基層醫療環境的肌少癥評估方法提供依據和指導。