督導家庭肺康復對80 歲以上慢性阻塞性肺疾病患者的影響

芮萌，韓文杰，張超，方庭正，田海濤，支晨

(中國人民解放軍總醫院第六醫學中心干部呼吸科，北京 100048)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)，簡稱慢阻肺，是我國最常見的慢性呼吸系統疾病，不僅影響患者生活質量，而且會帶來沉重的經濟和社會負擔[1-2]。肺康復是以運動訓練為核心的綜合干預措施，旨在最大程度改善患者整體功能狀態，是COPD 穩定期最主要的非藥物治療方式[3-4]，康復效果與患者依從性直接相關。高齡COPD 患者面臨多樣化功能障礙，研究顯示年齡≥80 歲是衰弱的獨立危險因素[5]，因為身心長期受擾，自理能力降低，依從性較差[6]，患者能否安心治療與家庭支持密不可分，而督導可以及時跟進、監測患者病情，使患者積極主動地配合治療，是保障運動訓練連續性的有效途徑。本文以80歲作為篩選下線，結合個體化的肺康復方案，探討督導家庭肺康復對COPD 的治療意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年6 月至2019 年6 月在我院正常出院且符合納入標準的COPD 患者67例為研究對象，其中男48 例，女15 例；年齡范圍80～89 歲，年齡(83.5 ±4.9)歲。將患者按照住院順序進行編號，隨機分成對照組和康復組。對照組32例，其中男25 例，女7 例；年齡(83.8 ±6.3)歲；確診COPD(11.0 ±4.1)年。康復組35 例，其中男27 例，女8 例；年齡(82.8 ±7.2)歲；確診COPD(12 ±2.9)年。由醫護人員組成督導小組共同討論設計問卷進行一般情況調查、確定健康教育內容和規范的肺康復訓練方法，盡量避免由于不同督導者實施過程中引起的偏倚。督導前已獲得本院倫理委員會批準，且所有患者及家屬均已簽署知情同意書。兩組患者年齡、性別、過去1 年秋冬季節急性加重或住院次數等基礎資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡在80歲以上；(2)符合COPD 診斷標準，且病情穩定1 個月以上；(3)戒煙半年以上；(4)能配合適當運動指導和問卷調查。(5)無肢體功能障礙、認知障礙或者精神異常者；(6)患者和(或)家屬能接受電話、微信等隨訪。排除標準：(1)合并有嚴重心、腦、肝、腎等疾病，不能配合鍛煉患者；(2)因肺癌、肺間質病變、支氣管擴張、支氣管哮喘等非COPD 疾病而致的慢性咳喘患者。

1.3 方法

1.3.1 健康教育方案 督導人員首先與患者及家屬面談，進行充分有效的溝通，取得患者及家屬的信任與配合。對兩組COPD 患者及家屬同時進行健康教育，包括COPD 常規用藥指導，如何預防識別COPD 急性加重，急性加重時如何緊急處理、及時就醫，如何進行有效胸部叩擊、促進排痰，保證營養攝入，正確的家庭氧療等。對所有患者健康狀況進行基線評估，包括既往史、主要癥狀和體征、營養狀況、生活質量、呼吸困難程度、運動耐力、焦慮及抑郁情緒等。隨后4 周電話隨訪每周1 次，5 周后2 周1次，3 月后每月1 次，直到6 個月止。了解患者病情，發現問題及時解決。康復組在此基礎上進行為期12 周的居家督導肺康復訓練，強調肺康復訓練的必要性及可行性，消除堅持訓練的顧慮，使其能以積極、健康的心態堅持訓練，保證訓練的有效性。根據健康狀況基線評估結果制定訓練內容和干預方式，每次電話隨訪時動態了解患者康復計劃完成情況，必要時微信視頻指導，適時調整訓練方案，提高治療依從性。

1.3.2 肺康復訓練內容 ①步行：每周3～5 次，步速根據患者個人情況而定，步行時適當擺動雙臂，以出現輕度氣急、氣促為適宜指征，以外周血氧飽和度≥88%對運動進行限制，中間可以適當歇息，每次20～30 min，能力允許可逐步延長時間至60 min。②腹式呼吸：選擇合適體位(仰臥、半臥或立位均可)，完全放松狀態，左右手分別置于前胸和腹部，吸氣時腹部緩緩隆起，呼氣時腹部下沉，手稍加壓力；或將手按壓在劍突下兩側，呼氣末收縮腹部的同時擠壓上腹部或兩側下胸部，吸氣時慢慢將下胸部和腹部隆起。如此反復練習，每日2 次，每次10～15 min。③縮唇呼吸：通過鼻腔緩慢深吸氣至無法吸入，屏氣3 s，縮唇緩慢呼氣，不必用力將肺排空。每日2～3 次，每次10～15 min。選擇舒適、溫暖的環境，精神狀態良好時進行訓練，訓練時以不感到疲勞為宜，必要時可隨時吸入氧氣。

1.4 評估指標 干預前收集患者年齡、性別、過去1 年急性加重次數等一般資料，利用COPD 患者生活質量評估問卷(CAT)、改良英國醫學研究會呼吸困難量表(mMRC)、6 分鐘步行距離(6MWD)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等量表評估患者的生活質量、呼吸困難程度、運動耐力、焦慮及抑郁情況。干預6 個月后再次利用CAT、mMRC、6MWD、SAS 及SDS 等量表進行評估。

1.5 統計學處理 所得數據使用中華高智統計軟件(CHISS)處理。觀測資料主要是定量數據，均先進行正態性檢驗。滿足正態分布的數據組間差異行成組t 檢驗，組內差異行配對t 檢驗。不滿足正態分布的組間差異行Wilcoxon 秩和檢驗。 P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后急性加重的比較 干預前兩組患者過去1 年秋冬季節急性加重與住院次數差異無統計學意義。干預后隨訪正值秋冬季時，兩組急性加重與住院次數均明顯減少，康復組減少更顯著，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組COPD 病情干預前后急性加重的比較()

表1 兩組COPD 病情干預前后急性加重的比較()

注：COPD 為慢性阻塞性肺疾病；下表同

2.2 兩組干預前后CAT、mMRC、6MWD、SAS、SDS的比較 干預前兩組患者CAT、mMRC、6MWD、SAS、SDS 評分差異均無統計學意義(P ＞0.05)。干預6 個月后兩組CAT、mMRC、SAS、SDS 評分均較干預前減少(P ＜0.05)，6MWD 較干預前增加(P ＜0.05)。干預后兩組相比：康復組6MWD 明顯高于對照組，其他4 個評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P ＜0.05)，提示康復組生活質量、呼吸困難、運動耐力、焦慮及抑郁改善程度均明顯優于對照組。見表2。

3 討論

肺康復是在全面評估后給予患者的個體化綜合干預措施[7]。本研究初期健康宣教時，患者及家屬對COPD 藥物治療比較了解，但對肺康復重要性認識不足，同時亦存在畏懼心理，擔心80 多歲的老人多病共存，肺功能檢查都難以完成，康復可能加劇病情。對此，本研究人員對患者及家屬同步實施健康教育，提高對疾病及肺康復基礎知識的認知，幫助理解并掌握運動訓練的正確方法和節能(減少不必要的體能消耗)技巧，取得家屬的理解和支持，進而主動參與整個照護過程，使患者治療全程都能得到身心支持。方案實施過程中遇到困難及時溝通、再評估，通過鼓勵、適時調整計劃等措施提高患者堅持鍛煉的信心和自我管理的能力[8]。在為期12 周的督導訓練以及后續隨訪中我們的患者依從性良好，無一例中途退出。對照組沒有參與運動訓練，但在健康教育指導下，不僅呼吸困難、焦慮、抑郁、運動耐力得到一定程度改善，急性加重及住院次數亦明顯減少，生活質量得到顯著提高。與文獻報道結果一致[9]。健康教育應是所有COPD 患者有效治療管理模式不可或缺的組成部分。

運動訓練是肺康復的基礎，在所有肺康復方案中占77%～100%[5]。目前肺康復運動方案尚未標準化，指南將下肢有氧鍛煉作為COPD 康復的必需內容，推薦等級為1A 級[10]，形式有多種，而步行是增加體力活動最簡單有效的方法[11]。COPD 患者常存在膈肌運動障礙[12]，移動范圍受限，轉用淺而快的胸式呼吸，為改善呼吸困難，需要重建深而慢的腹式呼吸。尤其對于沒有足夠運動能力進行耐力或力量訓練的患者，例如老年COPD 患者，呼吸肌訓練將是一種更為理想的肺康復方式，并且訓練計劃至少8～12 周，持續時間越長，效果越好[13]。為此，我們結合80 歲以上COPD 患者的生理和病理特點，在充分評估患者運動和活動能力的基礎上，設計了步行結合呼吸肌鍛煉的肺康復處方，并根據患者能力進行個體化調整。訓練中始終強調家屬的照護和量力而行的理念，關注患者癥狀，以外周血氧飽和度≥88%對運動進行限制。12 周訓練后隨訪6 個月，患者6 分鐘步行距離顯著延長，運動耐力增強，CAT、mMRC、SAS 及SDS 評分顯著優于干預前，與對照組相應時間段比較差異有統計學意義，呼吸困難、抑郁、焦慮以及生活質量的改善更為突出，急性加重和住院次數減少也更為明顯。康復訓練不僅是提高日常生活能力最有效的非藥物治療手段，在調整心理、改善認知和行為、增強自信心方面同樣有著積極的作用[14]。

表2 兩組COPD 患者干預前后CAT、mMRC、SAS、SDS、6MWD 的比較()

表2 兩組COPD 患者干預前后CAT、mMRC、SAS、SDS、6MWD 的比較()

注：CAT 為COPD 患者生活質量評估問卷；mMRC 為改良英國醫學研究會呼吸困難量表；6MWD 為6 min 步行距離；SAS為焦慮自評量表；SDS 為抑郁自評量表

綜上所述，高齡COPD 患者弱能和殘障的問題更為突出，肺康復尤為重要。遵循動態評估和個體化的原則，督導家庭肺康復安全有效、經濟可行、依從性高，不僅能改善患者呼吸困難癥狀、緩解焦慮抑郁情緒，在增加運動耐力方面優勢更為突出，對穩定病情、提高生活質量起到了積極的促進作用。但本研究樣本量較少，觀察時間有限，結果可能有一定偏差。肺康復帶來的益處有一定時效性，在結束后6～12個月會逐漸消退[9，15]。如何促進患者形成長期的有益健康的行為習慣，維持肺康復的長期療效有待進一步探討。