心臟康復治療對心力衰竭患者運動耐力及生活質量的影響

毛穎 湯圓圓 李賀 姜雪 李慧

【摘要】目的 評估心臟康復治療對心力衰竭患者心肺功能及生活質量的影響。方法 分析2016年1月～2019年2月期間，本院心內科收治的96例慢性心力衰竭患者，分為對照組與心臟康復組，對照組52例，給予常規藥物治療，心臟康復組44例，藥物基礎上給予心臟康復治療。對比兩組心肺功能指標、6分鐘步行試驗步行距離、超聲心功能指標、PHQ9與GAD7心理量表評分及明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）評分，使用統計學進行分析。結果 兩組患者治療前的6分鐘步行試驗距離無明顯差異（P>0.05），治療后6分鐘步行試驗距離有顯著性差異（P<0.05），治療后峰值攝氧量、及運動持續時間有明顯差異，心臟康復組無氧代謝閾值有增高，但差異無顯著性（P>0.05）。比對兩組患者治療前后的LVEDD、LVESD與LVEF均無顯著差異（P>0.05）。兩組患者治療后的PHQ9與GAD7心理量表評分，心臟康復組均優于對照組（P<0.05）。比對兩組患者治療后的生活質量評分，心臟康復組均優于對照組（P<0.05）。結論 慢性心力衰竭患者參加心臟康復治療，不僅有助于改善運動耐力，還可改善負性情緒，提高患者生活質量。

【關鍵詞】心力衰竭;心臟康復;運動心肺測試;6分鐘步行試驗;生活質量

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.2..04

慢性心衰是各種心臟疾病發展至晚期階段的表現，流行病學提示，發達國家的心衰患病率為1.5%～2.0%，大于70歲人群患病率超過10%[1]。2003年我國35～74歲成人心衰患病率為0.9%[2]，但隨著我國人口老齡化加劇，心腦血管慢性病的發病呈上升趨勢，而醫療水平的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢，患者再住院率居高不下，生活質量嚴重受損。

自20世紀70年代末以來[3]，一定量的循證醫學證據證明了運動為核心的心臟康復的安全性和有效性，其可降低慢性心力衰竭患者的病死率，減少反復住院次數，改善患者運動耐力及生活質量，合理控制醫療成本[4]。2013美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA心力衰竭管理指南把運動康復列為慢性穩定性心力衰竭患者I A類推薦[5]。我國心力衰竭診治指南2018也對心衰運動康復做出了I A類推薦[6]，但在目前的臨床實踐中，心臟康復的開展及患者參與度極低。

本研究選取我院近三年（2016年1月～2019年2月）96例患者為對象，評估綜合心臟康復治療對心力衰竭患者運動耐力及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2016年1月～2019年2月期間，收住我院心內科，診斷為慢性心衰的患者。入選標準：心臟超聲心動圖測得LVEF<50%，經標準藥物治療[6]，NYHA（紐約心臟學會）心功能分級達Ⅰ～Ⅲ級，病情穩定1周的患者。排除標準：嚴重失代償心衰，經治療不能穩定者;合并腫瘤及原發肝腎疾病;合并神經及肌骨系統疾病影響運動者;存在運動禁忌或不愿配合體能及量表評估者。最終入選96人，最大年齡79歲，最小年齡38歲。其中原發病為缺血性心臟病60人，擴張型心臟病26人，瓣膜病術后10人，合并房顫38人。按照中國心力衰竭診斷和治療指南2018標準[6]，射血分數降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）38人，射血分數中間值的心衰（HFmrEF，LVEF40-49%）58人。分為對照組52人，平均年齡62.2±9.8歲，男性38人，女性14人;心臟康復組44人，平均年齡62.8±10.3歲，男性32人，女性12人。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般治療

對照組及心臟康復組均給予標準藥物治療，無禁忌情況下按指南使用ACEI/ARB類，β受體阻滯劑，螺內酯及曲美他嗪片，據病情加用利尿劑、硝酸酯類及地高辛。完善基本檢查，記錄心臟超聲心動圖指標、病情平穩1周后，按運動康復7步法指導逐漸增加活動[7]，病情平穩情況下于第3周行6分鐘步行試驗，心肺運動測試及心理、生活質量量表評估。對照組達出院標準后12周復查上述檢查。

1.2.2 心臟康復治療

住院期間，心臟康復組給予完整的營養、睡眠、煙草依賴等危險因素評估，由營養師給予針對性飲食指導，心理咨詢師給予睡眠管理指導，心理疏導及戒煙建議，必要時給予酒石酸伐尼克蘭片協助戒煙。原發病為缺血性心臟病患者，評估無禁忌情況下，給予增強型體外反搏治療1小時/日，5天/周，完成12～36小時不等。同時根據心肺運動測試結果，給予無氧代謝閾值強度的有氧踏車運動，以無氧閾值時的心率為目標心率，結合疲勞度指數11～14，調整功率車負荷，30分鐘/天，可分次完成，5天/周，運動前熱身，運動后拉伸5分鐘放松。1周后根據患者意愿繼續于門診行踏車運動，或結合目標心率與疲勞度指數，換算為相應強度的步行自行訓練。每周門診隨訪或電話溝通，了解運動、飲食、睡眠及戒煙情況，督促執行，有氧運動3周后，無禁忌情況下增加15分鐘抗阻運動，2次/周，據患者耐受情況從徒手抗自重運動逐漸增加至彈力帶、小重量器材及空氣阻力運動器材，負荷給予1RM的30～40%?？偣餐瓿?2周心臟康復周期后，再次給予6分鐘步行試驗，心肺運動測試及心理、生活質量量表評估，并復查心臟超聲心動圖。

1.3 觀察指標的采集

超聲心動圖：采用PHILIPS EPIQ 7C 超聲心動圖儀，由有經驗的超聲醫師重復三次測量左心房內徑（LAD），左室舒張末內徑（LVEDD），改良Simpson雙平面法測量左室射血分數（LVEF），取平均值。

心肺運動測試：采用意大利 COSME 公司的Quark PFT ergo運動心肺測試系統采集氣體代謝及心電數據，Suntech TangoM2動態血壓儀監測血壓，ergoselect 100 功率自行車執行Ramp10運動方案，即靜息3分鐘，0瓦特踏車3分鐘，轉速維持在55～65轉/分鐘，10瓦特/分鐘連續遞增功率，癥狀限制終止，恢復期觀察8分鐘。記錄各階段呼吸代謝參數，循環參數及運動時間，包括峰值氧耗量（Peak VO2）、無氧閾氧耗量（V slope法判定，VO2 AT）、二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2 slop）以及運動總時間（min）。

心理量表：采用PHQ 9項評估表，總分：0～4正常;5～7抑郁傾向;8～14輕度抑郁;15～21中度;22～27重度;GAD7項評估表，總分：0～4正常;5～6焦慮傾向;7～10輕度焦慮;11～17中度;18～21重度。

生活質量：使用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷表（MLWHFQ），共21個評定項目，分別從身體領域（8個問題）、情緒領域（5個問題）及其他領域（8個問題）三個維度對患者生命質量情況進行評定[8]。每個項目按照從無到嚴重0～5分計分，0分表示最好，5分表示最差，各項目評分相加為實際得分，MLWHFQ總分為0～105分，分數越高表示患者生活質量越差。

1.4 統計學方法

本組實驗涉及到的數據信息統一采用SPSS 23.0軟件進行分析，計量資料用t檢驗，用均值標準差表示，計數資料用x2檢驗，用%表示，組間比較，差異顯著性水平均為：P<0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者基線資料比較（表1），兩組患者在年齡、性別比例、體重指數、病種比例、心功能分級、合并房顫情況及藥物使用情況等方面，均無統計學差異（P>0.05）。

2.2 兩組患者6MWT距離及超聲心功能指標比較

表2可見：兩組患者基線6分鐘步行距離無差異，心臟康復組與對照組治療后步行距離較基線均有差異（P<0.05），治療后步行距離均有增加;治療后心臟康復組步行距離與對照組有統計學差異（P<0.05），心臟康復組步行距離較對照組明顯增加。

如表3示，兩組患者基線峰值氧耗量、無氧閾氧耗量、二氧化碳通氣當量斜率及運動總時間均無明顯差異，心臟康復組治療后峰值攝氧量與運動時間較基線增加有統計學差異（P<0.05），與對照組治療后比較有顯著性差異（P<0.05），心臟康復組二氧化碳通氣當量斜率較基線及對照組降低均有統計學差異（P<0.05）。無氧閾氧耗量在兩組治療前后及兩組間均無顯著性差異。

2.3 兩組患者心理狀態與生活質量比較

如表4所示：兩組患者各量表評分在基線均無差異，心臟康復組治療后各量表評分均較治療前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），且較對照組治療后評分亦有統計學差異（P<0.05），對照組治療后在PHQ9量表、GAD7量表及MLWHFQS量表身體領域評分較基線有改善（P<0.05），在MLWHFQS量表情緒及其他領域較基線無明顯改善。

3 討 論

慢性心衰患者因活動耐受能力的降低，產生各種癥狀、降低生物社會學功能，并產生抑郁等心理問題，嚴重影響生活質量。國外已有較多證據證實，運動為核心的心臟康復對慢性心衰治療安全有效。目前最大規模的多中心隨機對照試驗HF-ACTTION研究已證實，在調整了主要終點的高預后預測因素后，運動訓練與全因死亡率或住院治療和心血管死亡率或心力衰竭住院治療的適度降低相關[3]。心臟康復在我國尚處于起步階段，臨床醫師對心衰患者需要康復的認識不足，對運動治療的效果與安全性仍存有疑慮，需要累積更多國內證據。

心衰患者無論是癥狀的改善，生活質量的提高，還是生存時間的延長，很大程度在于運動耐力的改善，本研究采用氣體代謝指標評價患者運動耐受能力，以無氧代謝閾值為指導制定有氧運動處方，在標準藥物治療基礎上，結合營養、心理、戒煙及增強型體外反搏治療等綜合措施對患者進行全面管理，比較治療前后患者的運動耐力指標，靜息心功能指標，心理狀態及生活質量的變化情況。

心肺運動試驗測定的氣體代謝參數是評價運動耐力及心肺功能儲備客觀而量化的指標，峰值氧耗量（Peak VO2）通常用于心臟病患者心功能的評價、預后的危險分層及心臟移植的篩選，無氧閾氧耗量（VO2 AT）被推薦為有氧運動處方制定的標準之一[9]，但國內臨床應用較少。沈玉芹等[10]研究證實，經過3個月有氧運動訓練，慢性心衰患者的峰值耗氧量及無氧閾氧耗量均有明顯增加。張進等[11]對慢性心衰穩定患者進行12周有氧運動，氣體代謝指標亦有明顯改善。

本研究證實峰值耗氧量，無氧閾值及運動持續時間均有明顯改善。有氧運動可改善內皮功能，降低交感活性張力，降低血漿神經激素水平，具有抗炎作用，有利于改善左室重構，并改善骨骼肌氧化酶活性，提高骨骼肌肌力及耐力，從而提高運動耐力。抗阻運動增加肌肉含量，并可擴大動脈血管徑，減小動脈管壁厚度，改善動脈血管重構。本研究在有氧三周后增加了抗阻訓練，可能更有助于改善運動耐力。

心血管病患者常伴有精神心理問題，既往研究心衰患者多合并焦慮抑郁狀態[12]，心衰患者運動耐量下降，反復住院及急性發作時的恐懼感，均使病人易出現抑郁、焦慮等精神心理癥狀，而抑郁狀態又會對對患者生存質量和運動耐力造成一定影響[13]。本研究中心衰患者存在較高比例的抑郁及焦慮狀態，經過心臟康復，患者運動耐力增加，自信增加，可明顯改善患者心理狀態及生活質量，與文獻報道一致[14]。

本研究采用全面心臟康復管理，之前跟患者充分夠溝通，并給予營養、睡眠、戒煙、心理疏導、運動等多方面指導，并且缺血性心臟病患者輔以增強型體外反搏治療，改善運動耐力更早更明顯，患者依從性更好，運動方案結合了抗阻和拉伸，運動治療效果更好。運動耐力的改善增強了患者信心，改善患者負面的自我認知，從而改善患者抑郁心情，改善生活質量，治療效果明顯。研究中選用治療后心功能達Ⅱ級的患者比例較高，因為此類患者康復依從性高，心肺運動測試配合度高，失訪率低，希望隨著心臟康復理念的推廣，能納入更多心功能Ⅲ級的患者進一步研究。

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本文編輯：董 京