改良“五步法”階梯式微創引流技術在重癥急性胰腺炎胰腺周圍壞死組織感染中的應用研究

葉榮強 鐘鼎文 謝元財

[摘要] 目的 探討改良“五步法”階梯式微創引流技術在重癥急性胰腺炎并發胰腺周圍壞死組織感染中的應用。方法 回顧性納入2018年1月1日～2018年12月31日行常規綜合治療聯合改良“五步法” 階梯式微創引流技術治療的62例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料作為研究對象（研究組），同期納入行常規綜合治療的重癥急性胰腺炎患者62例的臨床資料作為對照組，觀察兩組患者的血清炎癥因子、臨床療效。 結果 治療前，研究組與對照組血清中內毒素、IL-6、CRP、TNF-α比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組血清中內毒素、IL-6、CRP、TNF-α均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;研究組的治療總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 改良“五步法”階梯式微創引流技術治療重癥急性胰腺炎并發胰腺周圍壞死組織感染具有較好的療效，且可抑制炎癥反應。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎;胰腺壞死組織感染;階梯式;引流技術

[中圖分類號] R657.51 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0001-03

[Abstract] Objective To investigate the modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique in severe acute pancreatitis complicated with infection of necrotic tissue around the pancreas. Methods The clinical data of 62 patients with severe acute pancreatitis who received routine comprehensive treatment combined with the modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique from January 1， 2018 to December 31， 2018 were retrospectively included as the study group， and the clinical data of 62 patients with severe acute pancreatitis who received routine comprehensive treatment during the same period were included as the control group. The serum inflammatory factors and clinical efficacy of the two groups were observed. Results Before treatment， endotoxin， IL-6， CRP and TNF-α in serum in the study group and the control group showed no statistical significance（P>0.05）; After treatment， endotoxin， IL-6， CRP and TNF-α in serum in the study group were all better than those in the control group， and inter-group differences were statistically significant（P<0.05）; Compared with the control group， the total effective rate was significantly improved in the study group（P<0.05）. Conclusion The modified “five-step” stepwise minimally invasive drainage technique in the treatment of severe acute pancreatitis complicated with infection of necrotic tissue around the pancreas has good effect， and can inhibit the inflammatory response.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Infection of pancreatic necrotic tissue; Stepwise; Drainage technique

重癥急性胰腺炎是胰腺組織局部炎癥反應伴有其他臟器功能改變的外科常見急腹癥之一[1]，約50%的急性胰腺炎患者發展為感染性胰腺壞死，從而導致器官功能障礙，嚴重者甚至死亡。重癥急性胰腺炎感染期治療的重要方式主要是藥物治療、血流灌注、手術引流等，其中開腹手術引流雖為治療的金標準，但其具有嚴重的并發癥[2]。隨著對重癥急性胰腺炎的認知，針對其治療已由常規引流到階梯式引流模式。因此，為進一步分析階梯式微創引流技術對該疾病的臨床療效，本研究現重在對改良“五步法”階梯式微創引流技術在重癥急性胰腺炎并發胰腺周圍壞死組織感染中的應用效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2018年1月1日～2018年12月31日行常規綜合治療聯合改良“五步法” 階梯式微創引流技術治療的62例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料作為研究對象（研究組），同期納入行常規綜合治療的62例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料作為對照組。納入標準：①重癥急性胰腺炎（診斷符合中華醫學會外科分會胰腺外科學組《重癥急性胰腺炎診治指南》;②年齡18～65歲;③彩超及（或）CT明確診斷為重癥急性胰腺炎胰腺周圍壞死組織感染者。排除標準：①診斷符合急性胰腺炎診斷標準但不符合重癥急性胰腺炎診斷標準者;②炎癥反應期病情好轉直接進入恢復期患者;③短期死亡者及術前放棄治療者。

兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

1.2.1 常規治療方法 ?常規綜合性治療，具體如下：兩組患者均在ICU監護下實施氧療、胃腸減壓、全腸外營養支持、水電解質平衡及補充血容量，給予生長抑制素施他寧、烏司他丁及奧美拉唑對胰酶分泌及活性進行抑制，并選擇頭孢哌酮舒巴坦以及甲硝唑進行透過血胰屏障的敏感抗菌、抗感染。對出現多臟器衰竭者需積極糾正，觀察呼吸和血氣分析狀況。必要時給予血液濾過聯合血液灌流治療：①應用機器型號：單針雙腔置管、健帆牌JF-800A血液灌流機由美國ARROW公司生產、HA330一次性樹脂灌流器由珠海健帆牌生產、德國Braun ACCURA CBP血濾機、德國Fresenius AV600聚砜膜血濾器;②患者入院后6 h內需建立臨時血管通道。右側股靜脈處實施Seldinger單針雙腔置管，將血液灌流器連接后進行150 min，速度為150～200 mL/min的灌流串聯濾過治療，使得血液與吸附劑顆粒接觸充分后，采用血液濾過機以50～80 mL/（kg·h）進行輸入，濾過過程需保持血流量在150～200 mL/min范圍內。整個過程均需抗凝治療，其后保持抗凝為8 U/（kg·h）速度。整個治療過程醫生需根據患者情況變化及時調整置換液配方及抗凝記錄，保證每12小時進行濾器更換。

1.2.2 改良“五步法” ?改良“五步法”階梯式微創引流技術：所有患者入院時常規行增強CT檢查，整個治療過程中需由ICU、外科、內鏡中心、放射科等多學科協助完成。①經皮穿刺置管引流手術 （percutaneous catheter drainage，PCD）：CT用于定位穿刺部位。②持續負壓沖洗引流（continuous negative pressure irrigation，CNPI）;③微創小切口引流（mini-incision drainage，MID）;④腹腔鏡（腎鏡）清創引流術（endoscopic necrosectomy，ED）;⑤開腹手術（operative necrosectomy，ON）。

1.3 觀察指標[6-9]

1.3.1 血清炎癥因子檢查 ?①分別于治療前后檢測患者內毒素、白介素-6、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor，TNF-α）水平，采集患者空腹時外周靜脈血 3 mL，以2000 r/min的速度離心，10 min 后分離血清并儲存于冰箱中備用。所有分離血清均使用全自動生化分析儀進行分析，使用酶聯免疫吸附試驗法檢測，操作過程均嚴格按照上海酶聯生物科技有限公司生產的試劑盒說明書執行[3-5]。

1.3.2 臨床總治療有效率 ?使用實驗室檢查聯合影像學及臨床表現對124例患者恢復情況觀察記錄[10]，顯效：檢測報告顯示出患者炎性因子數量減少，臨床癥狀緩解（偶爾發生）;有效：檢測報告顯示炎性因子指數部分減少，臨床癥狀部分緩解;無效：檢測報告提示患者病情無變化或呈加重趨勢。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗;計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

研究組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

治療前，研究組與對照組血清中內毒素、IL-6、CRP、TNF-α比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組血清中內毒素、IL-6、CRP、TNF-α水平優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

重癥急性胰腺炎發病機制主要以胰蛋白酶被激活導致胰腺組織自身消化后進入血液，繼而大量激活釋放炎性介質，使得出現胰腺周圍感染壞死等。相關研究顯示[11]，重癥急性胰腺炎患者血液中炎性因子水平與其病情進展密切相關，腫瘤壞死因子作為最早也是最關鍵的炎癥因子，激活血液中的中性粒細胞，釋放出大量的超氧化基團和彈性蛋白酶，繼而導致白細胞膜對粘附細胞和血管內皮細胞通透性的增加，刺激和釋放白細胞介素合成和失控。而IL-6則是在其誘導下，加速釋放大量炎癥反應，繼而對胰腺臟器進行損害。作為急性時相反應蛋白，超敏反應蛋白C可有效反映急性胰腺炎炎癥程度。本研究實施改良“五步法”階梯式微創引流技術，結果顯示，治療后，研究組血清中內毒素、IL-6、CRP、TNF-α均優于對照組，說明與常規綜合性治療相比，改良“五步法”階梯式微創引流技術可有效降低血清炎性因子，此與楊棟梁[11]上述討論結果中對急性重度胰腺炎結果相一致。

胰腺周圍壞死感染會增加患者的住院時間及病死率，隨著治療觀念的改變，傳統手術逐漸轉變以微創引流綜合治療，約15%～20%的胰腺及胰腺周圍組織在重癥急性胰腺炎中發生壞死，早期壞死組織由半固態和固態混合，經1個月或更長時間后壞死開始液化，最終形成包裹。而SAP會導致菌群移位到十二指腸進入胰管，最終導致菌群造成感染。感染在SAP中起到嚴重影響，會導致該患者器官功能障礙或死亡。20世紀30～50年代，SAP以保守治療為主，對于病情較輕的SAP死亡率偏低，但較重的死亡率極高。20世紀60～70年代，SAP治療方法是在發病前進行切除和灌洗，但臨床療效不明顯。

近年來微創技術廣為提倡，在CT或超聲引導下對胰腺壞死包囊膿腔行穿刺引流出胰腺壞死膿液。本研究實施改良“五步法”階梯式微創引流技術治療重癥急性胰腺炎并發胰腺周圍壞死組織感染，結果顯示，研究組的治療總有效率明顯高于對照組，與馬亮亮[12]研究中對階梯式引流治療IPN結果相符。

近年來，IPN治療模式以微創引流的階梯式引流模式，主要優勢包括[13-15]：①聯合多種引流技術進行分步引流，控制損傷程度，將外科引流對機體損傷度降至最低范圍;②通過ED引流技術有效降低膿腔內壓力，并用MID充分液化壞死組織;③采用CNPI引流技術減少細菌和毒素入血，以降低膿毒血癥發生，進而與正常組織分界，縮小感染范圍，減少腹腔出血和消化道痙攣等并發癥的發生。

綜上所述，改良“五步法”階梯式微創引流技術治療重癥急性胰腺炎并發胰腺周圍壞死組織感染具有較好的療效，且可抑制炎癥反應。

[參考文獻]

[1] Mosa Alrifai，Hassan Alharby，Joanna Zubrzycka-Wróbel，et al. A comparison of anterior teeth color among Polish， Saudi and Taiwanese students of dentistry[J].Polish Journal of Public Health，2016，126（3）：251-252.

[2] Dilek Nalbant A，Yesim G？觟knur Baba？觭，Irem Türkcan，et al. Examination of natural tooth color distribution using visual and instrumental shade selection methods[J].Balkan Journal of Dental Medicine，2016，20（2）：57.

[3] Lepp？覿niemi Ari，Tolonen Matti，Tarasconi Antonio，et al.2019WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis[J].World Journal of Emergency Surgery，2019，14（3）：47.

[4] Flitcroft DI. The interactions between chromatic aberration，defocus and stimulus chromaticity：Implications for visual physiology and colorimetry[J]. Vision Research，1989，29（3）：23-25.

[5] Wenqing Shu，Jianhua Wan，Jie Chen，et al.Elevated arterial lactate level as an independent risk factor for pancreatic infection in moderately severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2019，47（87）：110-113.

[6] Serhii Chuklin，Serge Chooklin，Gennadiy Shershen.Crosstalk between hyperglycemia，inflammation and coagulation in severe acute pancreatitis[J]. Pancreatology，2019， 14（27）：232-233.

[7] Aiste Gulla，Rima Budvytyte，Julija Razumiene，et al. Utilizing tethered bilayers phospholipid membrane with heat shock protein-90 for early diagnosis in acute severe pancreatitis[J]. Pancreatology，2019，17（24）：195-197.

[8] Yoshifumi Takeyama，Masataka Matsumoto，Keiko Kamei，et al. Therapeutic effect of recombinant human thrombomodulin on rat experimental severe acute pancreatitis[J].Pancreatology，2019，6（17）：20-21.

[9] Tran Minh Tuan，Joung-Ho Han，Kwon Soon-Kil，et al.Severe acute pancreatitis following endoscopic mucosal resection[J].Pancreatology， 2019，24（14）：11.

[10] 李峰，徐建威，劉晗，等.重癥胰腺炎的“階梯式”微創治療[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（8）：589-592.

[11] 楊棟梁，童智慧，柯路，等.重癥急性胰腺炎并發胰腺壞死感染經階梯式引流模式治療的患者病死原因及臨床特點分析[J].醫學研究生學報，2016，29（11）：1197-1201.

[12] 馬亮亮，邵志江，李燦明，等.重癥急性胰腺炎階梯式治療的療效分析[J]. 哈爾濱醫科大學學報，2017，51（5）：451-453.

[13] 劉國華，戴東，譚小宇.循PCD引流管路徑微小切口聯合經皮腎鏡治療重癥急性胰腺炎感染性壞死[J].中國普通外科雜志，2018，27（3）：335-342.

[14] 馬軍偉，盧啟國.急性胰腺炎合并液體積聚患者在經皮穿刺置管引流前行腹腔穿刺引流治療效果探討[J].現代消化及介入診療，2017，22（1）：110-113.

[15] 王欣然，張曉雪，張宇，等.胰腺壞死感染階梯微創手術引流管護理方案的制訂及實踐[J].中華護理雜志，2017， 52（5）：571-575.

（收稿日期：2019-05-31）