微創技術在足部疾病應用的研究進展

曹旭含 白子興 孫承頤 孫衛東

[摘要] 足部組織結構精細繁雜，足部疾病多種多樣。本文綜合分析微創技術在足部疾病應用的文獻，系統介紹了微創手術技術在拇外翻、跖痛癥、錘狀指、跟痛癥、小趾囊炎等常見足部疾病中的應用，并對微創技術應用于足部疾病的關鍵問題進行分析。微創技術在足部手術中應用廣泛，技術成熟，但是由于其對醫師經驗要求較高，需要不斷創新推廣思路。微創技術治療足部疾病具有切口小、損傷少、費用低、并發癥少等優點，適于在基層醫院推廣應用。但目前缺少高質量的前瞻性隨機對照研究，以證明微創手術治療足部疾病的臨床效果，需要不斷對其研究改進。

[關鍵詞] 微創;足;手術;研究進展

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0189-04

[Abstract] Foot tissue structure is fine and complex and foot diseases are diverse. This paper comprehensively reviewed the literature on the application of minimally invasive technology in foot diseases， systematically introduced the application of minimally invasive surgery technology in common foot diseases such as hallux valgus， pain in metatarsus， mallet fingers， calcaneodynia， and tailor's bunion， and analyzed the key problems of minimally invasive technology applied to foot diseases. Minimally invasive technology is rather mature and widely used in foot surgery， but it is necessary for the physician to update their ides due to its high dependence on their experience. Minimally invasive technology for treating foot diseases is featured with small incisions， fewer injuries， low cost， and fewer complications， making it suitable to promote and apply for primary hospitals. However， further study still needs be conducted and improved due to the lack of high-quality prospective randomized controlled studies， so as to prove the clinical efficacy of minimally invasive surgery in treating foot diseases.

[Key words] Minimally invasive; Foot; Surgery; Research progress

足部疾病種類繁多復雜，因其致病原因不同，治療方法多種多樣，根據切口大小分為微創手術與開放手術。足部微創外科屬于微創骨科范疇，其手術多用特制的微型器械，通過小切口進入術區，利用經驗完成手術。與開放手術相比，微創手術具有許多優點，包括對周圍組織損傷輕微、術程短、術中出血少、瘢痕形成較小，具有便、簡、易、廉等特點，臨床療效明顯[1，2]。目前微創技術已用于治療拇外翻、跖痛癥、錘狀趾、跟痛癥、小趾囊炎、足部隆突癥等，因其具有切口小、恢復快、并發癥少、療效顯著等特點，受到患者及臨床醫師的認可。但是，微創技術在足外科的應用，應當充分把握其適應證，注意差異性，并非全部足部疾病都能依靠微創技術解決問題。

1 微創技術在足部手術中的應用

1.1 微創技術在拇外翻手術中的應用

拇外翻是一種常見的前足畸形，其主要表現為拇趾向外偏斜超出正常生理角度，或伴有拇囊內側疼痛不適伴活動受限，嚴重時可影響日常生活[3]。足部出現明顯的畸形和疼痛時，則需進行手術治療，保守治療基本沒有效果。拇外翻術式有200余種，種類繁多[4]。因傳統手術術式復雜、術程長、術區范圍大、術后組織損傷較嚴重、手術相應部位還需內固定或石膏外固定等原因，許多患者懼怕手術治療。20世紀80年代，溫建民將小切口截骨術引入中國，以中醫“骨離縫、筋出槽”理論為核心，結合中醫正骨手法，創立了中西醫結合微創治療拇外翻術式[5]，因其具有切口小、恢復快、無需內固定、并發癥少等優勢，逐漸得到社會的認可。于1995年進行首次報道，取得了良好的療效[6]。

經過535例986足治療隨訪結果證明，術后優良率可達98.5%，中西醫結合微創技術治療拇外翻療效顯著，比傳統術式提高了4.5%～14.5%[7]。經過不斷完善和發展，中西醫結合微創治療拇外翻技術已經形成了完整且規范化的診療體系，其療效在文獻中被大量報道，優良率都在 96%以上[8-10]。通過利用多中心、自身前后對照的研究方法，戴鶴玲等[11]驗證了中西醫結合微創治療拇外翻技術的科學有效性及其在基層推廣應用的一致性。此外，馬海波等[12，13]通過將中西醫結合微創技術與傳統截骨內固定術進行對比，驗證組間均有顯著性差異，中西醫結合微創治療組其療效遠遠高于傳統大切口手術組。溫建民等[5]利用此術式研究中西醫結合微創技術對不同程度拇外翻的療效，其結果顯示中西醫結合微創術式療效肯定、并發癥少、對輕中度拇外翻均有明顯糾正作用。

中西醫結合微創治療拇外翻技術是利用了中醫藥的優勢，以中醫“骨離縫、筋出槽”理論為核心指導，結合小夾板紙壓墊原理，配合中醫正骨手法及膠布繃帶外固定“裹簾法”，加之現代醫學的手術技術，形成了中西醫結合微創技術治療拇外翻新方法，是中西醫結合的產物。其術式術程短、術區局麻、術式簡便、優良率高、無內固定。術后患者生活可自理，并發癥少，患者滿意度高，療效確切[14-16]。在運用、推廣微創術式時，須嚴格執行操作流程及術后康復方案，從而減少并發癥的發生，進一步提高療效。因微創術式的病案數較少，病情差異性大，所以術者會因個人經驗來選擇不同的術式。臨床上常因術式選擇等問題給術者與患者帶來極大的困擾。在手術適應證與具體術式方面尚無統一意見，無法準確地反映其療效。因此，需要進行更多前瞻性的隨機對照研究，以對微創手術治療的效果進行更加全面地分析。

1.2 微創技術在跖痛癥中的應用

跖痛癥大多為拇外翻的并發癥，是足踝外科常見的前足疾病。其主要表現為拇指內側紅腫疼痛伴跖骨頭下方的疼痛，足底硬性胼胝體的形成使跖痛癥患者在步行時產生劇烈疼痛，重則會造成關節脫位。這是由于跖骨頭的過度負重，跖板過度拉伸發生撕裂，隨近節趾骨向遠端背側移位，周圍肌力失衡所致[17，18]。對于保守治療無效的跖痛癥，最終采用手術治療。臨床上治療跖痛癥術式眾多[19-21]，大多傾向于縮短次要跖骨的方法。常用如跖骨遠端斜形截骨術（Weil截骨術及改良Weil截骨術）、跖骨遠端“V”形截骨術（Jacoby截骨術）、臨近跖骨延長術、跖骨頭微創抬高術。Weil截骨術是治療跖痛癥較為經典的術式，有截骨部位接觸面積大、斷端固定可靠、截骨在干骺端松質骨區容易愈合等優點，但由于術中術者對于跖骨短縮長度理解的不確定性，會因個人經驗來選擇不同的截骨角度及范圍。因此術后容易出現仰趾畸形、關節僵硬、轉移性跖痛癥等并發癥[22-23]。跖骨頭微創抬高術切口小、無需內固定，依靠自然踩踏調節跖骨頭位置，術后并發癥少，臨床療效確定[22，24]。

孫衛東等[24]研究發現跖骨頭頸部微創截骨抬高術與Weil截骨術療效并無明顯差異。其中跖趾關節無脫位或輕度脫位的輕中度跖痛癥患者更適用于微創截骨術。而跖痛癥合并重度跖趾關節脫位患者要慎重選擇。微創截骨抬高術因其療效好、術式簡單、學習過程較短、易于操作、無需內固定、并發癥較少、費用低、設備精巧方便特別適合在基層醫院開展。

1.3 微創技術在錘狀趾手術中的應用

錘狀趾畸形是一種常見的足趾畸形，常與拇外翻畸形共同存在[25]，一般是指足趾近側趾間關節曲屈攣縮，跖趾關節保持過伸狀態，并有時伴有脫位、遠端趾間關節中立或背伸的一種畸形[26]，好發于第2、3趾，可累及足趾的3個關節。重疊錘狀趾也較為多見，因近節趾骨的長軸內翻偏離了第2跖骨的長軸。早起畸形較輕的錘狀趾和爪狀趾足趾可活動，畸形能被動矯正。可利用各種固定帶與足墊行保守治療，但其只能緩解癥狀，不能根治。畸形較重的后期，在跖骨頭跖面、足趾末端及屈曲畸形的趾間關節背側均可產生胼胝，嚴重者需手術治療。錘狀趾的手術治療方法有很多，大體上可分為傳統大切口和微創趾間關節成形術兩大類[27]。

隨著近幾年微創技術的發展，我科在發展微創治療拇外翻的基礎上，探索出利用微創技術治療錘狀趾畸形的手術方法。微創截骨術后形成的假關節，可以使足趾具有一定的活動度、畸形得以糾正、疼痛得到明顯緩解。較傳統手術而言，這種微創手術創傷小、術程短、術后恢復快，能夠有效緩解術前的疼痛情況，具有良好的療效[28]。同時本手術經濟成本和社會成本較低，最大程度的恢復了患者的日常生活，有著較高的患者滿意度。

1.4 微創技術在跟痛癥手術中的應用

跟痛癥是以足跟部疼痛、行走困難為主要癥狀的跟骨跖面慢性損傷，常伴有跟骨結節部前緣的骨質增生，可一側或兩側同時發病[29]。因跟痛癥發病原因較多，有多種類型，包括足跟脂肪墊炎、跗骨竇綜合征、平足癥、跖筋膜炎、跟骨滑囊炎、跟骨高壓、足底神經卡壓癥等，多與跟骨骨質退行性變和周圍結節勞損有著密切關系。對于非頑固性輕度跟痛癥患者可行保守治療，但對于頑固性重度跟痛癥的患者往往需采取傳統跟骨骨刺切除的手術治療，對患者的傷害較大[30，31]。隨著對疾病認識的加深及手術器材的不斷創新，微創手術已經成為一種常見的治療手段，與傳統手術相比具有恢復快、損傷小等優點[32]。

利用跟骨骨刺切除治療足跟痛，微創技術與傳統術式相比有較多優點。傳統手術術程中，須切開一個可充分暴露跟骨骨刺的切口，而術中不可避免的需要將趾腱膜切斷，會嚴重影響足弓底部的穩定性。相反，微創手術可完整保留趾腱膜，維持足弓底部的完整解剖生理功能[33-34]。微創術式切口小，對患者身體所造成的損傷也小。除此之外，其術式在術中直接準確建立手術通道，通過管道的插入，能夠直接用不銹鋼磨輪和電鉆將骨刺磨去，不僅能夠減少手術時間，更重要的是能夠防止誤傷其他組織。微創術后因創傷面小，可在短期內恢復功能鍛煉，更有利于患者的預后[35，36]。微創術式治療需行跟骨骨刺術的患者具有術程短、創面小、出血量少、恢復快、術后治愈率高等優點，值得臨床進一步推廣應用。

1.5 微創技術在小趾內翻、小趾囊炎手術中的應用

小趾囊炎是一種較為常見的足部疾病。以小趾內翻畸形和小趾囊炎疼痛、穿鞋行走受限為主要癥狀，疾病后期嚴重時會出現小趾局部的皮膚潰瘍和感染，影響患者的生活質量。小趾內翻的治療在臨床中常被忽視。拇外翻男女比例約1：20[37]，小趾囊炎的治療分為保守治療和手術治療[38，39]。對于臨床癥狀較輕，疼痛與穿鞋因素有關，無內翻畸形或畸形不嚴重的患者，可穿寬松鞋及矯正帶等保守療法加以治療。對于局部單純的小趾囊炎而無畸形者，口服非甾體抗炎藥物或中藥洗藥也可緩解局部癥狀。對于小趾內翻畸形明顯，行走或穿鞋時足趾疼痛，經保守治療無效的患者需行手術治療進行糾正。目前經國外報道治療小趾囊炎的術式有幾十種，主要分為第5跖骨外側髁切除術、跖骨截骨術及跖骨頭切除術三類[40]。傳統手術方法采用大切口，具有術中損傷大、軟組織剝離多、術后患者無法進行早期功能鍛煉、功能恢復慢等問題。

中西醫結合微創技術作為治療小趾囊炎的一種微創方法，是溫建民教授等在長期的臨床實踐中，以中醫骨傷科“動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫患合作”的理念為指導，結合現代微創診療技術創立的新方法[41]。與傳統手術方法相比，具有畸形矯正徹底無復發、手術切口小、軟組織損傷少、不采用內固定、手術時間短、患者痛苦少、術后患者就可下地活動、足趾功能恢復快、截骨端愈合良好、術后并發癥少等特點[37]，適于基層醫院推廣應用。

2 討論

2.1 目前存在問題

目前，對于微創技術治療足部疾病的研究，缺乏大樣本的隨機對照試驗來驗證對比兩類術式效果之間的優劣。絕大多數的文獻報道顯示，微創手術不僅具有微創切口小、術中損傷少、術后恢復快、并發癥少等自身優點，其效果接近甚至超過傳統方法[15，16，43]。微創技術治療足部疾病雖然有諸多優點，但在臨床上仍存在一定的并發癥，其中較為常見的有術后拇趾內翻、骨折不愈合、轉移性跖痛癥、跖趾關節功能障礙、跖骨頭缺血性壞死等[42-46]。隨著技術的進步和發展，微創治療模式必將成為未來發展趨勢。然而，在追求微創的同時，必然會出現術中術野顯露不充分的問題。目前，這也是微創精準技術發展的一大難題。微創技術作為一門新興的技術手段，雖然其具有手術切口小、創傷輕、出血少、恢復快，住院時間短以及并發癥顯著低于傳統手術等優點，但由于受到較高技術水平的要求，尚不能迅速及全面地推廣與發展。

2.2 未來發展方向

微創技術是手術治療足部疾病的一個發展方向，需要嚴格把握手術適應證，綜合考慮患者需求，才會取得事半功倍的效果。而微創技術對周圍軟組織的損傷更小，且術程短，優良率高，術后并發癥少，操作簡單，費用少，患者滿意度高，更適用于臨床應用。但是在文獻檢索中，由于微創治療足部疾病的病例數較少，不能準確地反映微創治療的療效，而且在手術適應證和具體手術方式方面尚無統一意見，因此，需要進行更多前瞻性的隨機對照研究，以對微創手術治療足部疾病的效果進行更加全面地分析。

3 小結

本綜述總結近年來微創手術技術對于足部疾病治療的最新研究，綜上所述，微創技術對于足部疾病是一項重要的治療手段。微創手術可以實現創傷最小化、恢復最快化、治療精準化，從而提高患者依從性與認可度。與此同時，使現代科技技術充分應用于精細化的足部疾病治療中，可以明顯增加手術成功率，減少術后恢復時間，較傳統治療手段更加有效。

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（收稿日期：2019-11-13）