探討經陰道三維子宮輸卵管超聲造影術對不孕癥患者的診斷價值

郭碧萍 茹翱 姬亞敏

[摘要] 目的 探討經陰道三維子宮輸卵管超聲造影術（three-dimensional hyterosalpingo-contrast-sonography，3D-HyCoSy）對不孕癥患者的診斷價值，并對造影過程中發生的不良反應情況進行研究。 方法 收集2017年6月～2019年3月于我院就診的52例女性不孕癥患者資料，所有患者均行3D-HyCoSy及腹腔鏡通染液術（Laparoscopy and dye test，CLP）評估輸卵管通暢性，以CLP為金標準，分析3D-HyCoSy檢測輸卵管通暢性的診斷價值，并在造影過程中同時觀察并記錄患者發生的不良反應情況。 結果 以 CLP 檢測結果為金標準，3D-HyCoSy檢測輸卵管通暢性有較高診斷價值，Kappa分析結果顯示這兩種檢查方法的一致性程度較高（Kappa值為0.78，Kappa>0.61表示一致性較好），總體符合率為85.6%，兩者比較，差異無統計學意義（χ2=0.124，P>0.05）。輸卵管通暢的患者不良反應發生率明顯低于不通暢患者，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 3D-HyCoSy能夠真實地展現輸卵管的形態及走行，并能快速、準確地判斷輸卵管的通暢性，在輸卵管源性不孕癥患者的診斷中具有較高的臨床應用價值，同時我們也應該提高對檢查過程中患者發生不良反應情況的認識，盡可能減少不良反應的發生。

[關鍵詞] 三維子宮輸卵管超聲造影;不孕癥;陰道;不良反應

[中圖分類號] R711.6 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）10-0129-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional hyperosalpingo-contrast-sonography（DD-HyCoSy） in the patients with infertility， and to study the adverse reactions occurred during the angiography. Methods The data of 52 female patients with infertility who were treated in our hospital from June 2017 to March 2019 were collected. All patients were given 3D-HyCoSy and laparoscopy and dye test（CLP） to evaluate tubal patency. The CLP was taken as the gold standard to analyze the diagnostic value of 3D-HyCoSy in the detection of tubal patency. The adverse reactions occurred on the patients were simultaneously observed and recorded during angiography. Results With the CLP test results as the gold standard， 3D-HyCoSy has a high diagnostic value for detecting tubal patency. Kappa analysis showed that the two methods had higher compliance （Kappa value was 0.78， Kappa>0.61 indicating better compliance）. The overall compliance rate was 85.6%. There were no statistically significant differences between the two methods（χ2=0.124， P>0.05）. The incidence rate of adverse reactions in the patients with tubal patency was significantly lower than that in patients with obstructed patency， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion 3D-HyCoSy can truly display the shape and direction of the Fallopian tube， and can quickly and accurately determine the patency of the Fallopian tube. It has a high clinical application value in the diagnosis of patients with Fallopian tube-derived infertility. At the same time， we should also raise awareness of the adverse reactions of patients during the examination， so as to minimize the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Three-dimensional hyperosalpingo-contrast-sonography（3D-HyCoSy）; Infertility; Vagina; Adverse reaction

不孕癥是婦科的一種常見病、多發病，近年來，不孕癥的發病率逐年增加，且嚴重危害育齡期女性身心健康，成為影響家庭和諧的重要因素[1-2]。不孕癥的發生與輸卵管炎癥、宮腔粘連、卵巢周圍粘連等因素密不可分，其中由女性因素導致的不孕癥約占60%，而輸卵管源性不孕癥是女性不孕癥的主要因素，約占40%[3-4]，因此，準確評估輸卵管通暢性顯得尤為重要。本文利用三維子宮輸卵管超聲造影來清晰地顯示輸卵管的形態、走形，同時觀察患者造影過程中發生的不良反應，并對3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性及其不良反應發生情況進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017年6月～2019年3月于我院就診的52例不孕癥女性患者，年齡23～45歲，平均（30.5±5.9）歲，不孕時間1～8年，平均（3.9±1.9）年，其中原發性不孕19例，繼發性不孕33例。52例不孕癥患者均在我院行子宮輸卵管超聲造影檢查后2個月內均行腹腔鏡通染液術（CLP），所有患者均排除內分泌異常、生殖系統畸形、腫瘤及炎癥、男性生殖因素異常等原因導致的不孕癥。所有檢查均取得患者的知情同意后開展。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 ?采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內探頭，頻率6～8 MHz，配備編碼造影成像技術（Coded contrast imaging，CCI）。造影劑采用聲諾維（SonoVue），使用前注入生理鹽水 5.0 mL充分震蕩，配置成微泡懸浮液，然后繼續抽取微泡混懸液2.0 mL加入18.0 mL的生理鹽水中震蕩備用。

1.2.2 方法 ?患者于月經干凈后3～7 d，檢查前3 d禁止同房，行3D-HyCoSy檢查，檢查前排空膀胱，取截石位，由婦科醫生進行常規消毒鋪巾后宮腔置入12號Foley管，然后根據宮頸的松弛程度向氣囊內注入生理鹽水1.5～3.0 mL以阻塞宮頸內口。造影前進行常規陰道超聲掃查以了解子宮及雙側卵巢的位置、大小、活動度及盆腔有無積液等。根據子宮及雙側卵巢位置情況先進行三維預掃查，盡量將宮腔及雙側卵巢包括在內，確定最佳三維掃描的中心平面。啟動Contrast，打開3D模式，經導管勻速推注造影劑量10～20 mL，當雙側宮角開始顯影時啟動3D-HyCoSy模式，注意感受在推注造影劑時的阻力大小，并詢問患者的疼痛程度、觀察有無惡心、嘔吐、出冷汗等情況，同時進行圖像采集儲存。

1.3 判斷標準

1.3.1 輸卵管造影判斷標準 ?根據推注造影劑時的阻力大小、輸卵管顯像情況、雙側卵巢及盆腔周圍造影劑彌散情況等綜合分析，結合文獻[5]，將輸卵管通暢度分為3類：①輸卵管通暢：推注造影劑時無阻力、無反流;輸卵管全程走行自然，管徑粗細均勻、光滑，傘端可見造影劑強回聲，雙側卵巢周圍可見環狀強回聲帶，盆腔可見微氣泡彌散均勻（封三圖2右側、封三圖3）;②輸卵管通而不暢：注入造影劑時有阻力，少量反流。輸卵管內造影劑呈纖細光帶回聲，粗細不均或不連續，走行扭曲、反折或傘端明顯膨大，卵巢周邊可見少量強回聲帶，盆腔見少量微氣泡彌散（封三圖4）;③輸卵管完全阻塞：推注造影劑時有較大阻力，需要加壓注射，可見造影劑明顯反流，輸卵管全段不顯影或僅有部分顯影，卵巢周圍無強回聲帶，盆腔內未見明顯的微氣泡回聲（封三圖2左側）。

1.3.2 CLP診斷標準[6] ?輸卵管造影檢查2個月內行CLP，當宮腔注入亞甲藍10～20 mL時顯示輸卵管傘端有大量亞甲藍溢出診斷為輸卵管通暢;注入亞甲藍時有少許阻力，鉗夾一側輸卵管根部，加壓后輸卵管傘端可見少許亞甲藍溢出診斷為輸卵管通而不暢;注入亞甲藍時阻力較大，且有反流，宮腔壓力大，可見子宮角部藍染隆起或輸卵管膨大，傘端無亞甲藍溢出診斷為輸卵管梗阻。

1.3.3 不良反應發生標準 ?根據人工流產綜合反應及WHO疼痛標準[7]，可分為以下四類：①沒有明顯的不良反應：沒有明顯不適;②輕度：僅下腹部有墜脹感或輕微疼痛，可伴有惡心;③中度：疼痛感較明顯，但尚可耐受，可伴有惡心、嘔吐;④重度：疼痛嚴重，出冷汗、惡心、嘔吐及頭暈，部分可伴脈搏減慢，血壓下降。

1.4統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義;對3D-HyCoSy與CLP這兩種方法診斷的一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值0.01～0.20為一致性低;0.21～0.40為一致性中下;0.41～0.60為一致性中等;0.61～0.80為一致性較好;0.81～1.00為一致性極好。

2 結果

2.1 3D-HyCoSy與CLP檢測結果一致性分析

對52例共104條輸卵管進行3D-HyCoSy檢測，其中通暢47條，通而不暢24條，阻塞33條。52例不孕癥患者均行3D-HyCoSy 及CLP檢測，以CLP為金標準，進行一致性檢測，Kappa值為0.78，總體符合率為85.6%，兩種檢查方法比較，差異無統計學意義（χ2=0.124，P>0.05）。見表1。

2.2 3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的診斷價值分析

分別計算通暢、通而不暢、阻塞患者的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率及假陰性率，3D-HyCoSy對輸卵管通暢性有較高的診斷價值。見表2。

2.3 患者不良反應情況分析

52例患者中，沒有明顯的不良反應16例（30.8%）、輕度不良反應23例（44.2%）、中度不良反應9例（17.3%）、重度不良反應4例（8.7%）。所有發生不良反應患者均于造影后休息觀察30 min內癥狀明顯緩解或消失，重度患者不良反應3 d內完全消失。重度患者給予相應吸氧等處理，均無需藥物干預治療。本研究52例3D-HyCoSy患者具體不良反應有以下幾方面：輕微疼痛（22例，42.3%）、中度疼痛（8例，15.4%），重度疼痛（3例，5.7%）、惡心及嘔吐（2例，3.8%）、頭暈及出冷汗（1例，1.9%）。將通而不暢與阻塞合并為不通暢組，進行二分類分析，超聲表現為通暢組與不通暢組發生不良反應患者分別為9例（37.5%）、27例（96.4%），不通暢組不良反應率明顯高于通暢組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

輸卵管是女性生殖系統的重要組成部分，分為傘部、壺腹部、峽部和間質部，它是精子和卵子結合受精的場所[8]。不孕癥是由男女雙方的生殖因素異常而引起的，其中女方因素導致的不孕包括盆腔疾病、子宮輸卵管結構畸形、卵巢排卵功能異常、免疫性疾病、精神因素及其他因素等[9]。輸卵管源性不孕癥是指排除了其他因素后，由于輸卵管的粘連或堵塞而引起的不孕，輸卵管因素導致的不孕癥是女性不孕癥的主要因素[10]。目前常用于評估輸卵管通暢性的主要方法有子宮輸卵管超聲造影術、X 線子宮輸卵管碘油造影、子宮輸卵管通染液術及腹腔鏡等[11]。

X 線子宮輸卵管碘油造影是臨床較早使用于評估輸卵管通暢性的檢查方法，可評估輸卵管通暢性[12]，但該方法有一定局限性，如患者需要接受一定程度的輻射、對碘過敏者禁用、檢查后患者需要避孕3個月、X線檢查時不能顯示卵巢，無法判斷輸卵管傘端和卵巢的位置關系等[13-14]，因此不宜作為常規檢查手段。而腹腔鏡通染液術雖然為目前診斷輸卵管通暢性的金標準[15]，但這是有創檢查，檢查耗時較長，費用高，風險大、不適合大范圍推廣，這在一定程度上限制了其臨床的應用，不宜作為女性不孕癥患者的首選檢查方法。三維子宮輸卵管超聲造影術是近年來發展起來的新技術，其融合了超聲造影及三維成像的優點，且因其有較高的圖像質量、無輻射、簡便而受到越來越多的關注。子宮輸卵管超聲造影具有以下優勢：第一、超聲造影所使用的聲諾維對人體無毒害，可重復性高，相對于碘油造影劑粘度大，對子宮、輸卵管及盆腔的刺激性過大而言，其能更好的觀察輸卵管通暢情況;第二、所注入的超聲造影劑所產生的小氣泡在造影完成后可起到疏通輸卵管的作用;第三、注入藥物后，藥物能粘附于宮腔及輸卵管的黏膜表面，起到消炎的作用，從而可改善宮頸黏液環境，為受精創造有利條件，進而提高受孕率。1984年，Richman TS等[16]學者最早提出應用二維超聲造影（2D-Hysterosalpingo-contrast sonography，2D-HyCoSy）來觀察造影劑在宮腔、輸卵管及盆腔內流動情況，但有研究[17]顯示，2D-HyCoSy 較難顯示整條輸卵管的全程走形，輸卵管圖像顯示會相互重疊。當輸卵管走形通常不在同一個平面，特別是走形異常的輸卵管，2D-HyCoSy則不能準確評估輸卵管通暢性。3D-HyCoSy可立體、直觀地顯示輸卵管的全貌，可清楚顯示輸卵管的通暢程度及堵塞部位，對輸卵管的顯示明顯優于2D-HyCoSy。Alcázar JL等[18]在Medline數據庫中搜索3D-HyCoSy評估輸卵管通暢性的相關研究發現，3D-HyCoSy對診斷輸卵管堵塞有較高的診斷價值，其診斷的敏感度、特異度分別為98%、90%。本研究應用經陰道三維子宮輸卵管超聲造影評估輸卵管的通暢性，以CLP為診斷金標準，分析3D-HyCoSy診斷的總體準確度為85.6%，對通暢、通而不暢、阻塞患者診斷的準確度分別為89.4%、87.5%、94.2%，說明3D-HyCoSy對于評估輸卵管通暢性有較高的診斷價值，與文獻報道一致[18-19]。但本研究中，對通而不暢患者診斷假陰性率高達28.0%，即有4例CLP診斷為通而不暢患者，3D-HyCoSy診斷為通暢，分析其原因是有可能造影過程中宮腔造影劑逆流時宮旁靜脈叢或淋巴管顯影與輸卵管顯影的影像相似，導致輸卵管影像被遮掩或識別困難，增加了判斷輸卵管通暢度的難度[20]。

本文以CLP為對照，將3D-HyCoSy與CLP進行一致性分析，結果顯示，3D-HyCoSy診斷輸卵管通暢性的總體符合率為85.6%，Kappa值為0.78，說明3D-HyCoSy 與CLP診斷輸卵管通暢的一致性程度較高。本研究結果顯示，3D-HyCoSy對輸卵管通暢性評估具有較高的診斷價值，特別是對于通暢和堵塞患者而言，其準確度可達89.4%、94.2%，這可為臨床對于輸卵管不通暢患者治療提供重要依據。當然，3D-HyCoSy也有一定的局限性，在造影過程中輸卵管不通暢患者不可避免地會發生一些不良反應。本研究發現，沒有明顯的不良反應、輕度不良反應占所占比例最高，分別為30.8%、44.2%，且通暢組與不通暢組不良反應發生率分別為37.5%、96.4%，輸卵管不通暢組不良反應發生率明顯高于通暢組，說明隨著輸卵管堵塞程度增加，患者疼痛程度也隨之加重。本研究認為，可以根據患者的疼痛程度、結合造影圖像，從而更好地判斷輸卵管的通暢性。患者發生不良反應主要與以下因素有關：第一、輸卵管不通暢患者造影過程中因宮腔壓力迅速上升，造影劑逆流，導致患者不適[21];第二、宮頸置管時，子宮受到刺激而導致疼痛[22];第三、患者對于檢查有焦慮、恐懼、排斥等心理，精神緊張，加重不適。對于這些問題，我們要注意在推注造影劑過程中應低壓、緩慢進行。造影前做好充分準備工作，避免患者在精神緊張、疲勞狀態下進行造影，在造影過程中密切觀察患者情緒，隨時疏導，這樣可增加造影成功率，減少患者的不良反應發生。

綜上所述，3D-HyCoSy是一種經濟簡便、無輻射、可重復性強的檢查手段，對于診斷輸卵管源性不孕癥有較高臨床應用價值，有望取代X 線子宮輸卵管碘油造影和腹腔鏡通染液術，成為診斷輸卵管通暢性的首選檢查方法。

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（收稿日期：2019-04-16）