微創確診乳腺癌后行保乳手術的效果

毛賀輝 林偉杰 滑志鵬 陳旭明 林菊麗 郭巨江

【摘要】 目的：探討乳腺微創技術在診斷乳腺癌后行保乳手術的效果。方法：收集筆者所在醫院2011年3月-2017年3月收支的微創手術后確診乳腺癌的患者20例，均行保乳手術治療。術后根據病理結果進行放化療、內分泌等綜合治療。隨訪觀察患者治療后生存率、復發率，評定乳房外形。采用乳腺癌治療功能評價系統，評價患者治療后個時間點的治療功能評分。結果：所有患者均順利完成手術，冰凍及石蠟切片均證實切緣陰性。術后切口愈合良好（甲級愈合）。乳房外形評定優良率為90%（18/20）。術后隨訪33～105個月，隨訪率100%，20例患者全部健在，均未發現腫瘤復發及轉移，生存率為100%。術后1～3個月時，QOL總分及各維度得分均呈下降趨勢，之后呈上升趨勢，術后1年時患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注狀況等均呈現較好的狀態。單因素方差分析結果顯示，術后各時間點間QOL總分及各維度評分比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：影像引導的乳腺微創旋切活檢技術能夠對早期發生的乳腺病變進行準確、安全的組織學診斷，微創術后確診為早期乳腺癌的患者，行保乳手術，乳房外形評定滿意，安全可行。

【關鍵詞】 乳腺微創技術 乳腺癌 保乳手術

[Abstract] Objective： To investigate the effect of breast conserving surgery after breast cancer diagnosis by minimally invasive technique. Method： From March 2011 to March 2017， 20 cases of breast cancer diagnosed after minimally invasive surgery in our hospital were selected， all patients were treated with breast conserving surgery. After operative according to the pathological results of radiotherapy and chemotherapy， endocrine and other comprehensive treatment. The survival rate and recurrence rate were observed and breast shape was evaluated. The functional evaluation system of breast cancer treatment was used to evaluate the therapeutic function score of patients at the time after treatment. Result： All the patients successfully completed the operation， and the frozen section and paraffin section all confirmed negative edge. Postoperative incision healing was good （grade a healing）. The excellent and good rate of breast shape evaluation was 90% （18/20）. Follow-up time ranged from 33 to 105 months， the follow-up rate was 100%， all 20 patients were alive， no tumor recurrence and metastasis were found， and the survival rate was 100%. The total score of QOL and the scores of each dimension showed a downward trend at 1-3 months after operation， and then showed an upward trend. The physiological status， social/family status， emotional status， functional status， breast cancer additional attention status and so on showed a better state at 1 year after operation. The results of univariate analysis of variance showed that there were statistically significant differences in the total score and QOL dimension scores between each time point after operation （P<0.05）. Conclusion： Image-guided minimally invasive biopsy of the breast can accurately and safely diagnose the early breast lesions. Breast conserving surgery is safe and feasible for patients diagnosed with early breast cancer after minimally invasive surgery.

乳腺疾病是嚴重威脅女性健康的重要疾病，患者多以疼痛或發現腫塊就診。大部分乳腺腫塊為良性腫瘤，但是其發病率呈逐年上升趨勢[1]，而且乳腺腫塊可能增大，并有潛在的癌變風險[2]，越來越受到女性的重視。隨著現代醫學技術的深入發展，乳腺微創技術已廣泛應用于臨床中，大多數良性腫瘤可以通過該方法達到治愈，并且損傷最小，符合人性化醫學模式的治療理念[3-4]，成為臨床中大多數人的選擇。但是臨床中偶爾會碰到各項檢查考慮為良性腫瘤的患者，行微創切除術后，病理確診為乳腺癌。這部分患者如果有保乳要求，微創術后行保乳手術是否安全，尚不明確。因此，本研究收集筆者所在醫院收支的20例微創術后確診為乳腺癌并行保乳手術的患者，進行追蹤、隨訪，并分析臨床治療效果及預后情況，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2011年3月-2017年3月收治的微創后確診乳腺癌患者20例。入組標準：微創確診乳腺癌后行保乳手術治療。均為女性，年齡31～50歲，中位年齡41歲，均發生于單側乳房，均為單發腫塊，腫塊直徑0.6～3 cm，術前均未考慮乳腺癌。患者一般資料見表1。術前談話均告知患者情況，研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 保乳手術 患者平臥，經氣管插管全身麻醉，用色筆在預定切除部位畫梭形橫切口（按照皮紋方向），標記出微創手術的入口及隧道。根據腫瘤位置選擇切口，按乳腺癌方式分離手術腔上分皮瓣，切除原手術腔及周圍至少1 cm的正常組織，包括胸大肌筋膜。腫瘤切除后將邊緣組織進行快速冷凍切片病理檢查，檢查結果為陰性則保乳成功，腋窩行前哨淋巴結活檢，如前哨淋巴結為陽性的，行腋窩淋巴結清掃術。僅有1例因腫塊在外上象限，微創切除后未選擇前哨淋巴結活檢手術，而是選擇了腋窩淋巴結清掃術。術后常規留置引流管。

1.2.2 術后綜合治療 術后1周根據病理分級、腋窩淋巴結轉移情況、免疫組織化學結果（ER、PR、HER-2染色）等確定治療方案，需要化療的患者術后2周內開始化療。所有保乳患者均行術后標準的放療。激素受體陽性的患者均行術后內分泌治療。

1.3 觀察指標及療效判定標準

化療期間患者定期復查肝腎功能及血常規;觀察患者治療后生存率、復發率。每3個月隨訪1次，隨訪時間33～105個月，根據患者情況進行乳房彩超或鉬靶、胸部CT、肝臟彩超等檢查。術后乳房外形評定標準：優，患者雙乳對稱，外觀正常;良，雙乳對稱，乳房外形基本正常或稍小于健側;差，患者雙乳明顯不對稱，乳房變形，較健側明顯縮小，手感差。

采用乳腺癌治療功能評價系統，評價患者治療后個時間點的治療功能評分。該評價系統由生活質量（QOL）共性部分一般量表及自量表構成，包括軀體狀況、社會家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注。共36個條目，每個條目評分范圍0～4分，總評分范圍0～144分，分數越高表明患者治療后的功能越優良。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，兩組獨立、正態、方差齊資料組間比較采用t檢驗;多組獨立、正態、方差齊資料組間比較采用單方差分析;計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床治療效果

所有患者均順利完成手術，冰凍及石蠟切片均證實切緣緣陰性。術后切口愈合良好（甲級愈合）。乳房外形評定結果顯示，優14例，良4例，差2例，優良率為90%（18/20）。隨訪33～105個月，隨訪率100%，20例患者全部健在，均未發現腫瘤復發及轉移，生存率為100%。

2.2 術后QOL總分及各維度評分

術后1～3個月時，QOL總分及各維度得分均呈下降趨勢，之后呈上升趨勢，術后1年時患者生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、乳腺癌附加關注狀況等均呈現較好的狀態。單因素方差分析結果顯示，術后各時間點間QOL總分及各維度評分比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

乳腺微創技術是指在B超引導下，使用旋切刀將乳腺腫塊完整切除的過程，具有操作簡單、損傷小、恢復快等優點。對于B超發現的任何小的乳腺腫塊，均可通乳腺微創技術進行切除。研究表明，對于一些伴有增生或非典型增生的良性腫塊，有可能發展為乳腺癌，乳腺癌的發生、發展與乳腺腫塊有密切的關系[4-5]。乳腺微創技術能夠積極去除乳腺腫塊，對乳腺癌發揮預防的作用，同時也可以盡早發現癌變，對乳腺癌的診斷和治療均有重要的臨床意義[6]。有學者在研究中分析了超聲引導下乳腺真空輔助旋切系統對乳腺癌的診斷價值，結果證實對乳腺癌的診斷具有高確診率、低漏診率、安全、微創等優勢，且與空芯針穿刺活檢術相比，能夠獲得較大的組織樣本，提供更為準確的組織學診斷結果，還可以區分浸潤性癌和原位癌[7-8]。而且微創旋切活檢技術由于真空輔助，無須精確定位，有效避免了取樣的錯誤，還可以在活檢部位防治標記夾，有利于后續的治療與隨訪。另外，針對乳房腫塊較小的乳腺癌的定性診斷，微創旋切活檢系統通過全部切除腫塊及部分周圍正常腺體，再進行組織病理學診斷，能夠大大降低漏診率[9]。正是基于上述優點，目前超聲引導下Mammotone微創旋切技術在國外常用來取腫瘤部分組織進行病理檢查，明確診斷。在國內，不管單發腫物還是多發腫物，只要腫塊<3 cm，術前考慮為良性腫物，均可使用超聲引導下Mammotone微創旋切進行切除。雖然鉬靶和超聲診斷乳腺癌準確率可以達到90%以上，但仍有極少部分患者術前考慮為良性結節，進行微創切除手術，術后病理確診為惡性腫瘤，這部分病人行保乳手術是否安全，國內外報道很少。

早在20世紀70、80年代，人們就開展了乳腺癌的保乳手術研究，具有里程碑意義的是NSABP-B06試驗及milan試驗，經過長期隨訪，保乳手術加放療和傳統手術相比，無論是局部復發率，還是無病生存率、總生存率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。在2015年圣安東尼奧乳腺癌會議上，一項來自荷蘭的回顧性研究，包括3萬多例患者，58.4%患者接受乳腺癌手術，隨訪10年，相比傳統根治術，保乳+放療可以改善患者的10年OS和遠處復發風險[10]。因此，乳腺癌的保乳手術，目前也是國際上公認的治療乳腺癌的標準手術方式之一。我國的乳腺癌患者較歐美發達國家年輕，隨著人們思想認識逐步提高，對美容要求更高，越來越多的人選擇保乳手術。但是對微創治療后確診乳腺癌的這一部分患者，行保乳手術，是否能達到與傳統根治術相似的臨床治療效果，需要進一步研究。

因此，本研究收集了筆者所在醫院經乳腺微創手術后確診為乳腺癌的20例患者，術后均行保乳手術，均符合進行保乳手術的適應證：腫塊直徑<3 cm;完整切除原手術腔及周圍至少1 cm的正常組織;然后送切緣行冰凍切片病理檢查，均為陰性;前哨淋巴結陰性;術后完成放化療。保乳手術的原則是充分切除腫瘤的同時，盡量保證乳房的完整性。乳腺癌發現的越早，進行保乳手術治療就越有意義。本研究中發現的腫塊較小，分期較早，這可能是微創術后行保乳手術安全性較高的重要因素。Clough等[11]也應用乳腺微創技術對乳腺癌進行確診，之后進行了保乳手術，統計結果顯示，術后隨訪的72個月未發生腫瘤的復發與轉移，且患者生活質量較高。本研究中，最長隨訪時間達到105個月，未發現復發、轉移。另外，值得強調的是，保乳手術后的綜合治療至關重要[12]，本研究中確診為早期乳腺癌的20例患者進行保乳手術后均按病理結果完成了放化療、內分泌等綜合治療。

本研究中，所有患者均順利完成手術，冰凍及石蠟切片均證實邊緣陰性。術后切口愈合良好（甲級愈合）。乳房外形評定的優良率為90%（2/20）。這與其他學者的研究基本一致。可見，經微創發現早期乳腺癌后進行保乳手術治療，再配合放化療、內分泌治療等綜合治療方法，能夠取得良好的臨床療效。患者生活質量評分統計結果也顯示，20例患者生活質量評分在術后1～3個月時雖呈下降趨勢，但術后1年左右均得到明顯提高，在保證治療效果的前提下，保留了乳房外形，提高了患者的生活質量。

本研究中患者預后良好的原因可能有：第一，所有患者術前均未考慮為惡性腫瘤，術后病理證實為早期乳腺癌，病理分期均為0～ⅡA期，且20例無1例出現淋巴結轉移，這部分患者本身預后良好，5年生存率可達到90%以上，有可能造成本研究中部分患者隨訪時間還不夠長;第二，全部患者為激素受體陽性乳腺癌，在保證手術切緣陰性的前提下，術后長期內分泌治療，疾病可以達到良好的控制效果;第三，本研究中，20例患者均為單發腫塊，腫塊最大3 cm，切除范圍不大，針道相對局限，有利于安全的行保乳手術，手術后患者的外觀可以保證。但是本研究還是有局限性的，本研究病例數較少，是一項回顧性分析，存在選擇偏移的風險。另外，對于淋巴結陽性或者激素受體陰性或者多發腫塊，此方法是否可行，需要進一步驗證。

綜上所述，影像引導的乳腺微創旋切活檢技術能夠對早期發生的乳腺病變進行準確、安全的組織學診斷，明確診斷乳腺癌。保乳手術在早期乳腺癌的治療中，在充分切除腫瘤的同時也兼顧保留的乳房的完整性，臨床治療效果及預后均良好，保證了患者的生活質量。通過上述回顧性研究顯示，乳腺微創旋切術后確診為乳腺癌，并且病理分期為早期的患者，切除原手術腔周圍組織、針道及皮膚切口，術中快速冰凍證實切緣陰性，均可行保乳手術，術后根據病理結果，進行綜合治療，經過長期隨訪，沒有發現局部或遠處復發轉移，證明此方法是安全的、可行的。

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（收稿日期：2019-12-03） （本文編輯：馬竹君）