經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的效果 ??

黎明明

【摘要】 目的：研究經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的效果。方法：選擇2016年12月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的脛骨骨折患者52例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為上入路組和下入路組，各26例。上入路組經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療，下入路組經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療。對(duì)比兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、膝關(guān)節(jié)評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、不良反應(yīng)情況。結(jié)果：上入路組的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展度數(shù)均優(yōu)于下入路組（P<0.05）;上入路組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分高于下入路組（P<0.05），骨折愈合時(shí)間短于下入路組（P>0.05）;上入路組的不良反應(yīng)發(fā)生率（7.69%）低于下入路組的不良反應(yīng)發(fā)生率（38.46%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固治療脛骨骨折患者的效果顯著，骨折愈合時(shí)間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好，并且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

【關(guān)鍵詞】 髕上入路 髕下入路 Lysholm評(píng)分 HSS評(píng)分 脛骨骨折

[Abstract] Objective： To study the effect of suprapatellar intramedullary nailing in the treatment of tibial fracture. Method： A total of 52 cases of tibial fracture treated in our hospital from December 2016 to June 2019 were selected. The patients were divided into upper approach group and lower approach group， with 26 cases in each. The upper approach group was treated with intramedullary nailing via suprapatellar approach， and the lower approach group was treated with intramedullary nailing via infrapatellar approach. The knee joint activity， knee joint score， fracture healing time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The clinical efficacy of the upper approach group （96.15%） was higher than 76.92% of the lower approach group （P<0.05）. The Lysholm and HSS scores of the upper approach group were higher than those of the lower approach group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the upper approach group （7.69%） was lower than 38.46% in the lower approach group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of tibial fracture by intramedullary nailing via suprapatellar approach has a significant effect， with a short time of fracture healing， a good degree of knee joint activity and a low incidence of adverse reactions.

脛骨骨折是骨折中較為常見(jiàn)的一種，經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療的操作相對(duì)簡(jiǎn)單，常用于脛骨骨折患者的手術(shù)治療[1]，但是這種手術(shù)方法術(shù)后易導(dǎo)致患者的膝部疼痛，并且術(shù)后恢復(fù)效果不佳[2]。經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定術(shù)通過(guò)不同的手術(shù)入路方式，避免對(duì)患者髕韌帶的損傷，對(duì)于脛骨骨折的患者或許能夠起到更好的效果，因此本文研究經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月-2019年6月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行治療的脛骨骨折患者52例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脛骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，并具有髓內(nèi)釘固定術(shù)指征;（2）年齡>18歲且<60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折或者粉碎性骨折的患者;（2）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者;（3）術(shù)前有風(fēng)濕、關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的患者。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為上入路組和下入路組，各26例。上入路組男16例，女10例;平均年齡（48.12±2.32）歲;脛骨骨折部位：左側(cè)8例，右側(cè)18例;近段12例，中段4例，下段10例。下入路組男15例，女11例，平均年齡（48.24±2.41）歲;脛骨骨折部位：左側(cè)9例，右側(cè)17例;近段13例，中段4例，下段9例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)理論委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

上入路組經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療：患者仰臥位處于透視床上，保持屈膝30°，在髕骨上方做一個(gè)3 cm的切口，分離股四頭肌肌腱并打開關(guān)節(jié)囊，將髕骨推至半脫位狀態(tài)，在脛骨平臺(tái)的安全區(qū)域建立操縱平臺(tái)，在C型臂X線透視機(jī)下確認(rèn)進(jìn)針部位，根據(jù)患者的脛骨情況選擇合適的髓內(nèi)釘，在患者的脛骨外側(cè)棘內(nèi)側(cè)打入髓內(nèi)釘并用螺釘固定，復(fù)位并固定骨折部位，術(shù)后對(duì)患者的關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗并縫合手術(shù)切口。

下入路組經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療：患者仰臥位處于透視床上，保持屈膝90°，在髕骨下方做一5 cm切口，從中部縱向切開髕韌帶并將韌帶分開，充分暴露脛骨的最高點(diǎn)，在脛骨結(jié)節(jié)最高處上緣進(jìn)針，復(fù)位骨折部位并對(duì)齊骨折段，開口擴(kuò)髓后用螺釘固定，在C型臂X線透視機(jī)下確認(rèn)復(fù)位是否到位，術(shù)后對(duì)患者的關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗并縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況、膝關(guān)節(jié)評(píng)分和骨折愈合時(shí)間、不良反應(yīng)情況。分別于術(shù)后1、3個(gè)月，用關(guān)節(jié)量角器對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的屈曲和伸展度數(shù)進(jìn)行評(píng)定，度數(shù)越大說(shuō)明活動(dòng)度越好。術(shù)后1個(gè)月，用Lysholm評(píng)分（總分100分，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)功能越好）和HSS評(píng)分（總分100分，得分越高說(shuō)明膝關(guān)節(jié)的功能越好）對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。不良反映情況為患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)感染，愈合畸形，關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展度等計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，不良反發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況對(duì)比

上入路組的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展度均優(yōu)于下入路組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的膝關(guān)節(jié)評(píng)分和骨折愈合時(shí)間對(duì)比

上入路組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分高于下入路組（P<0.05），骨折愈合時(shí)間短于下入路組（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

上入路組的不良反應(yīng)發(fā)生率7.69%，低于下入路組的38.46%（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療是目前治療脛骨骨折患者的有效方法，但是經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療對(duì)患者的髕韌帶和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成一定的影響[3-4]，因此導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限和膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療是路髓內(nèi)釘固定術(shù)了另一種入路治療方式，能夠避免對(duì)患者髕韌帶和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織造成損傷，經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折的患者也許能夠起到更好的效果。

經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療在患者的脛骨結(jié)節(jié)上緣處進(jìn)入，需要打開患者的髕韌帶，對(duì)患者的髕韌帶產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。經(jīng)髕下入路患者的膝關(guān)節(jié)需持續(xù)處于屈曲90度的狀態(tài)，在膝關(guān)節(jié)屈曲90°的狀態(tài)下進(jìn)行脛骨骨折的復(fù)位存在一定的困難，多次尋找復(fù)位的角度容易損傷患者的膝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛[5]。經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定治療在患者的在髕骨上方脛骨外側(cè)棘內(nèi)側(cè)進(jìn)入，避免對(duì)患者髕韌帶的損傷，在膝關(guān)節(jié)屈曲30度下進(jìn)行骨折的復(fù)位簡(jiǎn)單易行，增加患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，避免反復(fù)復(fù)位對(duì)患者造成的損傷，減輕患者術(shù)后的疼痛，術(shù)后患者能夠及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)提供了較好的基礎(chǔ)[6-8]。

患者術(shù)后由于長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，影響術(shù)后恢復(fù)效果。本研究中，上入路組的膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展度均優(yōu)于下入路組（P<0.05），說(shuō)明經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定相比經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更好[9]。可能原因：經(jīng)髕上入路避免對(duì)患者髕韌帶和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，使患者術(shù)后能夠及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)堅(jiān)硬和肌肉萎縮導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低[10]。

Lysholm評(píng)分和HSS評(píng)分是判斷膝關(guān)節(jié)功能的指標(biāo)，骨折愈合時(shí)間能夠判斷患者骨折愈合的快慢，通過(guò)判斷患者術(shù)后的得分高低和骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)判斷患者的治療效果[11]。本研究中上入路組的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、HSS評(píng)分高于下入路組（P<0.05），骨折愈合時(shí)間短于下入路組（P>0.05），說(shuō)明經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定相比經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折患者的效果更好。可能原因：經(jīng)髕上入路避免對(duì)患者髕韌帶和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，復(fù)位方法簡(jiǎn)單易行，降低了由于反復(fù)復(fù)位所導(dǎo)致二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)，降低了由于手術(shù)導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)疼痛。

本研究中，上入路組的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.69%，低于下入路組的38.46%（P<0.05）。衛(wèi)闊等[12]的研究中，經(jīng)髕上入路的并發(fā)癥發(fā)生率為 12.0%，明顯低于經(jīng)髕下入路的42.0%（P<0.05）。本文的研究結(jié)果與上述研究的結(jié)果一致，說(shuō)明經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固定相比經(jīng)髕下入路髓內(nèi)釘固定治療脛骨骨折患者的不良反應(yīng)更低。

綜上所述，經(jīng)髕上入路髓內(nèi)釘固治療脛骨骨折患者的效果顯著，骨折愈合時(shí)間短，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較好，并且不良反應(yīng)較低，值得推廣使用。

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（收稿日期：2019-12-22） （本文編輯：張亮亮）