“1+1+1”組合簽約模式下家庭醫生助理服務對社區糖尿病管理的效果研究

劉進萍

【摘要】目的 本研究基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫生助理服務在管理2型社區糖尿病時臨床療效。方法 選取2017年3月～2018年3月在本社區中心接受2型糖尿病管理的的患者1028例。組合簽約由家庭醫生助理通知并由患者按照實際需求決定，其中簽約組528例，而對照組為500例未簽約患者。以2017年3月前為干預前，而2018年3月前為干預后。比較簽約組與未簽約組在干預前后的BM1以及血糖、血脂和血壓。結果 兩組患者在干預前的指標無統計學意義差異（P>0.05）;干預后，空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、收縮壓和舒張壓等明顯低于對照組，具有統計學意義差異（P<0.05），而高密度脂蛋白膽固醇和BM1無差異。結論 “1+1+1”組合簽約模式在2型糖尿病的管理效果較好，與家庭醫生助理服務以及分級診療等制度結合緊密，適合推廣。

【關鍵詞】2型糖尿病;糖尿病管理;組合簽約;家庭醫生助理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.1..02

糖尿病作為本世紀非常緊急的世界安全問題，全球范圍內共有4.15億患者，其中1型糖尿病約為1/11[1]。而門診診斷的2型糖尿病的糖化血紅蛋白（HbA1c）達標率僅為1/3[2]。長期糖尿病并發代謝紊亂誘發多器官的損害，例如神經系統、心腦血管系統以及眼和腎等，為患者及其家屬帶來較大的經濟壓力。據權威數據統計顯示，糖尿病的醫療支出約占占總醫療支出15%左右。西方國家早在上世紀70年代便提出2型糖尿病治療需要上級醫院及其附屬社區衛生服務中心共同管理完成的觀點[3]。2015年，我國上海在新一輪的社區衛生改革中提出建立社區衛生服務中心、區級醫療機構或市級醫療機構的家庭醫生助理與患者進行組合簽約，即所謂的“1+1+1”組合簽約模式，強化對轄區居民的健康管理[4]。本文基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫生助理服務在管理2型社區糖尿病時臨床療效研究，探討在其他區域進行簽約模式提供參考價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2017年3月～2018年3月在上海市顓橋社區衛生服務中心接受糖尿病管理的2型糖尿病患者1028位。組合簽約由家庭醫生助理通知并由患者按照實際需求決定，其中簽約組528例，而對照組為500例未簽約患者。

1.2 入組標準

（1）45歲≤患者年齡≤80歲;（2）患者在研究全過程（2017年3月～2018年3月）需要保持個體意識清醒;（3）2型糖尿病確診需要在干預前完成，并滿足空腹血糖高于7.0 mmol/L或者餐后2小時后血糖濃度高于11.1 mmol/L[5];（4）入組前需要在上海市顓橋社區衛生服務中心的電子健康檔案完成建檔，并嚴格按照糖尿病規范化管理;（5）在研究的整個過程中，需要及時更新患者的血糖、血壓及血脂等信息、完整的治療方案、轉診信息以及隨訪信息等。

1.3 排除標準

（1）研究期間參與其他項目的患者;（2）腫瘤患者;（3）精神類疾病患者（4）多種糖尿病急性并發癥;（5）經系統、心腦血管系統以及眼和腎等多器官的損害;（6）其他影響糖類代謝的疾病;（7）因多種客觀原因或不可抗拒因素無法完成隨訪的患者。

1.4 管理方法

簽約組管理方法按照上海市現行疾病控制中心的糖尿病管理手則。對于簽約組患者，需要接受家庭醫生助理，每季度進行一次的隨訪、健康行為督促以及相關血糖指標的檢測。簽約組首選由家庭醫生助理通過預約在居委巡回醫療處或醫生助理辦公室進行隨訪，對患者進行必要的用藥指導及指標監測。對以上兩種隨訪方式無法完成的患者，可通過電話或者上門形式進行隨訪。并及時更新患者的HbA1c及血糖、血壓和BMI等體征參數，并嚴格監督患者的用藥及飲食生活等情況。按季度開展健康宣教，從患者生活、飲食、用藥、并發癥防止識別以及血糖監測等技能。按季度完善患者 HbA1c數據，按年度完善患者肝腎功能以及血脂等數據。對于管理不達標的通過轉診平臺尋求上級醫院門診專家進行用藥指導調整等，并由家庭醫生助理參與上級醫院查房，直至患者病情穩定返回社區。

1.5 評價指標

（1）兩組患者一般性信息比較。（2）血糖以及血脂的達標標準按照中華醫學會糖尿病學分會（CDS）于2013年制定的《中國2型糖尿病防治指南》[6]。血壓的達標標準按照2014年修訂版的《中國高血壓基層管理指南》[7]，其中收縮壓低于130 mmHg而舒張壓低于80 mmHg。（3）達標率的計算按照上述標準中，符合參數要求的患者人數/全部患者人數×100%。例如，血糖達標率則計算HbA1c小于7.0%的患者比例。

1.6 統計學方法

利用SPSS 22.0軟件包進行分析，其中計量資料按照均值±標準差表示。其中組內通過配對t檢測差異，而組間使用成組t檢測。計數單位采用卡方檢驗。以P<0.05界定具有統計學意義的差異。

2 結 果

比較對照組及簽約組兩組患者的性別、年齡（歲）、病程（年）、文化程度以及合并癥一般性信息比較。如表1所示，兩組間差異不顯著（P>0.05）。

3 討 論

合理的分級診療制度是實現醫療資源優化配置，實現居民接受更加均等化基本醫療衛生服務的關鍵手段，也是我國在實現中國特色醫藥衛生制度及體制改革過程中的關鍵環節。相關的國內外臨床實踐表明，積極有效的糖尿病管理手段是幫助患者降低糖尿病致殘率、病死率以及并發癥的關鍵手段[8]。強調雙向轉診中心以及雙向轉診綠色通道等在實行社區至醫院的無縫化醫療服務中的重要價值，其研究結果表示對社區和醫院實行一體化管理能優化患者的就診流程，優化患者實際生活方式，在相對“低水平廣覆蓋”的社區衛生服務機構中實現臨床思維與診治技術優勢結合，極大提升我國在糖尿病治療及診斷方面的整體水平。實現了區域聯合體以及市級轉診平臺的結合，使得簽約內的二三級醫療機構為眾多老年人或者慢性病患者的重癥轉診等提供綠色轉診渠道，較好的滿足了社區內區民差異化就醫需求。本文基于“1+1+1”組合簽約模式的家庭醫生助理服務在管理2型社區糖尿病時臨床療效研究，探討在其他區域進行簽約模式提供參考價值。

本次研究表明，簽約組患者在進行干預后其血糖、血脂以及血壓水平均出現統計學意義改善，臨床實踐中的達標率也明顯優于未簽約組。本研究的結果與很多國內外關于固定就診模式或者家庭醫生助理在糖尿病管理中的相關研究非常類似。研究[9]發現，2型糖尿病患者在接受家庭醫生助理的管理后，在血糖控制、并發癥管理以及綜合防控等方面均有顯著提高。同時，組合簽約模式將家庭醫生助理與居民的距離拉近，促進居民對家庭醫生助理的服務利用度，促進了慢性病規范化管理的進程。唯有社區居民能信任家庭醫生助理，組合簽約模式才能更加有效的得到推廣，而慢性病規范化管理水平也將得到更大水平的提高。

參考文獻

[1] 吳 航，孫子林.著眼糖尿病并發癥，降糖與減肥并重——2017年版AACE/ACE2型糖尿病綜合管理方案共識聲明解讀[J].中國全科醫學，2017，20（21）：2555-2560.

[2] 張人漪，冉建民，林燕珊，等.門診2型糖尿病患者控制及降糖藥物治療現狀調查分析[J].臨床醫學工程，2010，17（9）：118-121.

[3] Uckay I，Berli M，Sendi P，et al.Principles and practice of antibiotic stewardship in the management of diabetic foot infections[J].Curr Opin Infect Dis，2019，32（2）：95-101.

[4] 孟仲瑩，杜兆輝.全科醫生“1+1+1”簽約服務現狀調查及淺析[J].中國初級衛生保健，2017，31（10）：8-10.

[5] 王育芳.2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平與尿微量白蛋白/尿肌酐的相關性分析[J].醫學理論與實踐，2018，31（20）：3119，3150.

[6] 中華醫學會內分泌學分會.糖尿病患者血糖波動管理專家共識[J].中華內分泌代謝雜志，2017，33（8）：633-636.

[7] 修訂委員會中國高血壓基層管理指南.中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J].中華高血壓雜志，2015，23（1）：24-43.

[8] Gubitosi-Klug R A.The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years：summary and future directions[J].Diabetes Care，2014，37（1）：44-49.

[9] 姬云濤，馬春芳，王云娥，等.家庭醫生式服務對社區2型糖尿病患者血糖、血脂、血壓聯合達標及生活質量的影響研究[J].中國全科醫學，2016，19（19）：2328-2331.

本文編輯：董 京