長三角孩子看病，分級診療正在實現

黃祺

醫院新生兒科，護士正在給一名新生嬰兒采集足跟血。

人口稠密、經濟發達、交通便利的長三角，家長帶孩子看病的體驗可能和其他地方不太一樣。常常，患者車程幾公里的范圍內，就有兩三家醫院可供家長選擇。

浙江、江蘇、安徽的主要城市，二級醫院基本都開設了兒科，大部分鄉鎮衛生院也有兒科。因為醫療資源比較豐富，長三角地區兒科的分級診療實現程度要比其他地方高一點，基層醫生對職業的認同感也相對比較好。

小毛小病家門口的醫院看，但如果患上復雜的疾病，家長們還是更傾向于到省一級醫院，甚至到上海給孩子看病，畢竟，長三角很多城市的居民可能只需要駕車兩三個小時，就可以到上海。因此長三角醫院的兒科，要操心的是如何辦出自己的特色和聲譽——技術上的硬實力和服務上的軟實力，才是勝出之道。

基層兒科，十年變化大

浙江省紹興市柯橋區湖塘街道，距離紹興市區20公里，人口約4萬人。柯橋區中醫醫院湖塘分院一共有60多名員工，分5個醫療點，服務居民大多數是本地人，是真正的“家門口醫院”。

柯橋區中醫醫院湖塘分院的兒科，是這個街道唯一提供兒科服務的社區醫院。金智君在這里做兒科醫生已經有十來年了，醫院兒科一共有一個半醫生，一個是金醫生自己，還有半個是正在培養的年輕人。

作為社區醫生，金智君每天的門診量算比較大的，兒科門診掛號每天100多號，早上7點開診，病人一個接著一個進診室。到下午，病人會稍微少一些，但如果遇到流感季，下午也會比較忙。即便是受到疫情影響，最近每天也還是有六七十號兒科病人就診。

居民們口口相傳，醫院兒科得到了很多當地家長信任，甚至一些外區的家長也會帶著孩子到他這里看病。

孩子到社區醫院看病，呼吸系統疾病是最多的，“一般是哮喘、慢性咳嗽、鼻炎多一點”。 金醫生說，近十年來社區兒科醫生培訓、學習的機會很多，紹興市的兒科專家還會到社區帶徒弟，他自己跟著紹興市人民醫院兒科主任陳嘯洪學了好幾年。

陳嘯洪主任到鄉鎮幫扶兒科建設已經有十多年，在基層坐診不僅服務當地居民，更重要的任務是培養基層兒科醫生，他培養的基層學生已經有四五十名，金醫生是他手把手教的徒弟之一。

十多年在基層幫扶，陳嘯洪主任目睹了基層兒科技術水平的明顯變化。

基層兒科，80%的疾病是呼吸道感染，剩下少部分消化道疾病、神經系統疾病和泌尿系統疾病。陳嘯洪主任告訴《新民周刊》記者，十年前的鄉鎮或者社區醫院里，醫生給呼吸道感染的孩子用藥，掛鹽水很“流行”。“一瓶鹽水里加四五種藥，孩子掛著掛著出現抽筋也不是罕見的事。幾種藥一起用是有禁忌的，但那個時候很多醫生不懂。”

柯橋區中醫醫院湖塘分院的兒科金智君醫生。

后來，基層醫生人員逐步更新 ，一批至少是大專學歷的醫學生畢業后到基層醫院工作，再加上各種形式的培訓，基層醫生診療水平慢慢得到提高。不過，診療能力的提高不可能一蹴而就，至今基層兒科醫生的能力大部分還有待加強。

紹興市人民醫院兒科主任陳嘯洪。

陳嘯洪主任說，每到一家基層醫院帶教，一開始學生們總說“陳老師很神”。“比如遇到孩子肺部感染，我帶著學生看片子，根據影像報告可以得出初步的結論，懷疑是細菌或者病毒或者支原體感染。”陳嘯洪說，其實基層醫生所說的“神”，是一種經驗的積累，而像他這樣資深的兒科專家帶徒弟，可以將自己的經驗和知識積累傳授給年輕人。

當然，準確的診斷光靠經驗還不夠，借助檢驗，兒科的疾病診斷可以做到更加精確，但此前基層醫院基本上無法做到感染病原的精確診斷。“引起肺炎的病原體常見的主要是病毒、細菌和支原體，我們大部分鄉鎮衛生院只能做血常規檢查和C反應蛋白檢查，這些檢查不能查明病原體。”

為此，陳嘯洪主任這些年到基層醫院推廣感染的病原學檢測，讓基層醫院引進拭子檢查，檢驗結論可以明確孩子的肺炎究竟是病毒感染、細菌感染還是支原體感染。診斷清楚后，才有可能實現精準用藥和合理用藥。

陳嘯洪主任說，紹興區域基層醫院都有化驗條件，至今感染病原學檢測已經推廣到四五家鄉鎮一級基層醫院，一個簡單易行的拭子檢查，就提高了基層醫院兒科在感染性疾病上的診治水平。

在浙江這樣經濟發達的區域，基層兒科診療能力提升也是家長們對醫生提出的要求。陳嘯洪主任說，醫生給出的診斷，家長馬上就上網查，如果醫生說得對，家長就會更加放心基層醫生。“醫生說你這個孩子是支原體感染，需要用阿奇霉素，家長上網查，的確該用這個藥，家長就會信任醫生，他下次生病也就不會去別的醫院了。基層醫生看的孩子多了，醫生的水平也會提高，這樣病人留下來，醫院效益也好了。”

被家長信任，基層醫生的職業滿足感也更強了。金智君醫生說，他本身很喜歡孩子，也喜歡兒科醫生這份職業。“很多小孩可能看到醫生會很害怕，但到我這里的孩子，大部分看到我都不害怕。”一些經常帶孩子看病的家長，會帶著水果、糖果送給金醫生;有的孩子幾年不見長很高，金醫生已經不認識孩子，但孩子還記得他。金醫生說，這些小瞬間，都是讓他特別有幸福感的時刻。

從經濟收入而言，金醫生介紹，他所在的基層醫療機構，各科醫生之間差距不大，收入比較穩定，還能得到居民們的尊重，因此在基層做兒科醫生對于他來說是一個不錯的選擇。

托住“網底”，分級診療才有可能

太湖之濱的蘇州市吳中區光福人民醫院，是一家鄉鎮醫院，區域常住人口5萬多人。這里一邊靠近蘇州木瀆，另一邊靠近蘇州科技城，這兩個地方都有三級醫院，距離不過幾公里。

2017年之前，光福人民醫院沒有兒科，兒童患者是由內科醫生兼顧著看。2017年10月，兒科白手起家，目前每天門診量有80人次左右，開設8張住院床位，基本是住滿的。光福人民醫院院長朱正濤告訴記者，當初開設兒科，他提前做了一些調查研究。醫院服務的社區每年新生兒有500個左右，兒童總共6000多人，因此還是有就近看兒科的需求。

創立兒科，醫生從哪里來？朱正濤說，醫院的兒保醫生此前工作量是比較小的，而這位醫生曾專門進修一年兒科專業，因此完全可以培養成為一名兒科醫生，同時可實現兒童全周期、全方位的健康管理。另外，醫院還送一名大專學歷的醫學畢業生到蘇州大學附屬兒童醫院定向培養，后來也成為了兒科醫生。這樣，這家基層醫院就有了兩名兒科醫生。再加上朱正濤院長自己是兒科醫生，從服務社區的角度，醫生就夠用了。

太湖之濱一家服務4萬居民的基層醫院。

光福人民醫院院長朱正濤查房。

當然，除了自己的兒科醫生處理常見病、多發病，醫院還有專家外援。“我們是蘇州大學附屬兒童醫院醫聯體成員單位，每周有專家到醫院來坐診。””

朱正濤院長說，像光福人民醫院這樣的基層醫院兒科，要想吸引病人到自己的醫院看病，重要的是有特色。“我們蘇州經濟、交通都比較發達，孩子生病，年輕的父母一腳油門就跑到大醫院去看了，沒有特色他們不會來。”現在，醫院將兒童哮喘防治、泌尿系統疾病、小兒皮膚病治療作為兒科特色來打造。兒科成立三年，光福人民醫院兒科門診量從2017年8558人次，2018年18234人次，到2019年23382人次，兒童病人向社區回流明顯。

基層醫院，也面臨著如何留住兒科人才的問題，朱正濤院長說，政策上對兒科的傾斜還是非常重要的。他之前擔任尹山湖醫院業務院長，在那里探索了兒科績效上浮20%的政策，也就是說，用政策來保證兒科醫生有一份不錯的收入。尹山湖醫院兒科后來被評為省級特色科室。現在他把這套政策復制到了光福人民醫院。

“基層醫療機構是整個兒科服務體系的‘網底，更是推進分級診療的基礎。”朱正濤認為，基層兒科的重要性不僅是給當地居民看病，還承擔著托底社區兒童健康網的責任。

市級醫院，兒科醫生職業認同感提高

陳嘯洪主任所在的紹興市人民醫院兒科，是紹興市兒科服務量最大的醫療機構，每年門急診量30萬，住院量約5000人次。兒內科51張住院床位，基本上全年都處于供不應求的狀態，病人住院排隊一般需要三五天，高峰時期需要一周以上。加上退休返聘的醫生，兒內科共有30多名醫生，這些醫生應對門急診和住院病人，工作處于比較高壓的狀態。

金華市中心醫院婦女兒童院區

金華市婦幼保健院副院長李小兵認為：兒科的吸引力比過去有所提高。

浙江省金華市中心醫院是浙江大學金華醫院、浙中大型綜合性三甲醫院，開放床位2597張，服務全市人口550多萬，在全國地市級醫院百強榜中位列第35位，浙江省域醫院30強中位列第10位，醫院兒科是浙中區域兒科專病中心、兒童和新生兒危重癥救治中心，金華市一類醫學重點建設學科，浙江省兒童健康與疾病臨床醫學研究中心核心臨床單位，國家級兒科住院醫師規范化培訓基地，目前有兒科醫生52人，床位163張，門急診量高峰時在2000多。7月即將啟用的婦女兒童院區，第一期開放床位600多張，兒科服務能力和質量將進一步得到提升。金華市中心醫院婦女兒童院區-金華市婦幼保健院副院長李小兵介紹。

“孩子們來看病，原來等待的時間比較長，開放預約診療后雖然明顯緩解但目前形勢下兒科醫療服務供需矛盾依然突出”。家長帶孩子看病辛苦，醫生們也很辛苦，特別是就診高峰季，很多兒科醫生犧牲自己的休息時間增援門急診。金華市中心醫院李小兵副院長接受《新民周刊》采訪時說，目前我們已經持續為新院區儲備人才，從招聘情況看，李小兵副院長認為兒科的吸引力比過去有所提高，醫院可以從應聘者中挑選各方面能力優秀而且又熱愛兒科的人才的余地在改善。

李小兵副院長認為，這種改變背后有多重因素。關鍵是國家的重視，社會的關注，以及醫院對兒科政策傾斜的落實，兒科醫生的平均收入基本可以達到醫院中等水平。另外，近幾年職業環境也有了改善，家長對醫生的理解和支持也多了一些。

兒科醫生的職業認同感，除了經濟收入，很重要的一部分還來自職業發展空間。對于那些優秀的人才來說，如果每天重復勞動、沒有進步空間，那么這個職業也是缺乏吸引力的。在促進年輕兒科醫生成長上，金華市的兒科學界做了很好的嘗試。

李小兵副院長介紹，金華醫學會兒科分會組建了兒科青委會，打造青年醫師論壇、開展市縣醫共體兒童規范診療基層行活動、縣市區域學術聯動等等，在兒科青年醫師成長和浙中區域學術指導、規范診療技術及小兒急救等核心技術推廣應用和推動區域兒科事業的發展上發揮了良好作用。開展的青年醫師論壇形式多種，比如疑難病診斷的討論，基礎知識考試，演講比賽等等。活動每個季度舉辦一次，參與隊伍多的時候達到20支，金華市各家醫院、縣域醫院、婦幼保健院的青年醫生都會參與，受到了年輕醫生們的普遍歡迎。

其中病例現場考核環節，可謂“驚險刺激”。考官現場出題，給出一個具體的兒科癥狀，要醫生團隊在規定時間實踐模擬診斷和處置。“有一道題是醫院里來了一名重癥病人，給出一些條件，問醫生該怎么處理。答題的是金華一家很不錯的醫院青年醫師團隊，但他們剛答題一分鐘，就被考官判‘方向錯誤、搶救無效、病人死亡。”李小兵副院長說，經過這樣的比賽，醫生們印象深刻，更加有學習的壓力和動力。

李小兵副院長說，類似的學術活動無論是青年醫生自己還是醫院都樂意參加，因為活動中他們可以看到很多平常少見的病例，是一個學習的機會;表現好的團隊則利用這個平臺同時展示了醫院的學科水平。

當然，市級醫院兒科也有自己特殊的“煩惱”。紹興市人民醫院也將于2-3年后開設新院區，兒科床位增加一倍，為此兒科還需要招聘更多人才。陳嘯洪主任說，三甲醫院對科室提出了科研方面的要求，要做臨床科研就需要高學歷人才，但兒科高學歷優秀人才都奔著北上廣去了，市級醫院兒科要想招到比較優秀的碩士畢業生、博士畢業生，目前還比較難。李小兵副院長也有類似的感受，醫院希望招聘高學歷兒科人才，但客觀上常常不得不降低對應聘者學歷的要求。

承上啟下的縣域兒科

縣級醫療機構兒科受到的關注不多，但事實上縣域醫療承擔了大量兒科診治任務，它們也是實現“大病不出縣”醫改目標主要的承擔者。

距離安徽省合肥市80公里的廬江縣，人口120萬，區域內有兩家二級醫院開設兒科，安徽省廬江縣人民醫院兒科門急診量占全縣70%，有100張床位。

“縣里面兒科醫療服務壓力比較大。我們的矛盾不像大城市醫院，他們是病人排隊時間長;我們的矛盾表現在解決問題的能力上。” 廬江縣人民醫院副院長董召斌說。

他介紹，如果橫向比較，在合肥市轄區的縣級醫院中，廬江縣人民醫院兒科算是綜合能力比較強的一家。2005年，廬江縣人民醫院開設新生兒科，是區域內同級別醫院里的首家，醫院也是廬江縣危重癥新生兒救治中心。

近些年醫院在培養人才和提高診療水平上做了很多工作。

兒科好首先要醫生好，董召斌副院長說，醫院人才基礎還是不錯的，這些年非常鼓勵醫護人員到高級別的醫療單位去進修。進修期間，醫護人員的工資待遇不變，還給報銷吃住費用。另外，在經濟收入上，醫院對兒科醫護人員有專門的補貼，因此總體上兒科人員比較穩定，大家學習和業務探討的氛圍比較好。醫院在對兒科進行績效考核時，不是以業務收入為指標，而是以服務量為指標，這讓“活多不賺錢”的兒科有了生存的空間。

廬江縣人民醫院副院長董召斌：我們的矛盾不像大城市醫院，他們是病人排隊時間長;我們的矛盾表現在解決問題的能力上。

廬江縣人民醫院兒科2005年就獨立成為醫院二級學科，這在同級別的醫院中是比較早的。獨立建科后，兒科鼓勵醫生們從自己的興趣和優勢出發，鉆研一門亞專科。“我們建立了呼吸、哮喘、腎病等等小組，引導醫生們發展專長，也讓大家對科室有一種歸屬感。”

作為主管藥事的副院長，董召斌非常重視藥物的規范化使用。“過去大家對兒科用藥有誤解，認為兒童就是縮小版的成人，這是非常不科學的。兒童他是一個整體，兒童的肝腎功能都還沒有發育好，不能說成人的藥成人吃一片孩子吃三分之一。”

為了規范用藥，一方面醫院對醫生進行培訓，另一方面，廬江縣人民醫院整理了一份兒童用藥目錄，指導醫生們的日常用藥。

醫院對兒童用藥進行監測，監測的不僅是用藥品種、用藥量，還包含了用藥的速度。“特別是新生兒的用藥，多少體重用多少藥，要非常精確。”

承上啟下的縣域醫院，在分級診療中發揮著關鍵作用。就拿規范用藥為例，廬江縣人民醫院兒科將這些理念帶到鄉鎮醫院，促進更加基層的醫院規范用藥。而如果遇到縣醫院救治困難的病人，通過兒聯體，醫院兒科可以申請遠程會診、現場會診，需要轉院的也可以在兒聯體內非常方便地轉診。“絕大多數病人都不需要轉院，通過專家指導基本都能解決。”董召斌說。

不過，董召斌認為，100萬-200萬人口的區域，應該要有一家兒童專科醫院才能更好地服務當地居民，而目前國內很多地區都未能實現這樣的兒科資源布局。現在廬江縣婦幼保健院與廬江縣人民醫院兒科在業務上合并，逐漸向區域兒科中心的方向發展。

用政策留人、用待遇吸引人、用更多的資源做強兒科……長三角各個層級醫院兒科的發展背后，都體現出相同的路徑。