布托啡諾復合右美托咪定靜脈自控鎮(zhèn)痛對老年人結直腸癌腹腔鏡手術的炎性反應的影響

張寧，丁彥玲

（1.承德醫(yī)學院，河北 承德；2.保定市第一中心醫(yī)院 麻醉科，河北 保定）

0 引言

結直腸癌已成為最常見的惡性腫瘤之一，在我國，結直腸癌發(fā)病年齡主要集中在60～74 歲[1]。結直腸癌主要通過手術治療，而更加符合ERAS 理念的腹腔鏡手術因其較少的術后并發(fā)癥、恢復快速、痛苦小等特點成為治療結直腸癌的主要術式[2]。本實驗根據(jù)圍術期的疼痛來源：切口痛、炎性痛與內臟痛設計鎮(zhèn)痛方案，進行多模式鎮(zhèn)痛[3]，比較兩組的術后鎮(zhèn)痛效果以及對老年患者炎性反應的影響，為臨床應用提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2018 年11 月至2019 年6 月于我院擇期行腹腔鏡結直腸癌根治術的老年患者80 例，納入標準：①診斷為結直腸惡性腫瘤的老年患者，年齡≥65 歲；②ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；③術前未經(jīng)過放、化療的患者。排除標準：①本項研究中使用的藥物過敏者；②無法配合或研究過程中要求退出者；③心動過緩者（心率＜60 次/min）。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立良好的靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征。充分表麻后超聲引導下行橈動脈穿刺及中心靜脈穿刺。麻醉誘導：依次給予舒芬太尼（國藥準字20054171）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20143252）1.0～1.5 mg/kg、苯磺酸順阿曲庫銨（國藥準字）0.2 mg/kg，待達到適宜的麻醉深度及肌松藥完全起效后插入合適氣管導管行機械通氣。麻醉維持：吸入1%～2%七氟醚（國藥準字H20070172），靜脈泵注瑞芬太尼（國藥準字H20143315）0.05～0.15 μg/kg/min、丙 泊 酚（國 藥 準 字H20143252）4.0～6.0 mg/kg/h，BIS 值維持在50～60。術中根據(jù)患者血壓、心率調整麻醉藥物用量，必要時使用血管活性藥物維持患者血壓。關腹時，停用七氟醚，調節(jié)丙泊酚及瑞芬太尼的用量維持麻醉深度，待縫皮時停用靜脈麻醉藥，手術結束前30 min 給予1 mg 布托啡諾靜脈注射，縫皮時給予0.5%羅哌卡因20 mL進行切口局部浸潤，手術結束時連接并啟動鎮(zhèn)痛泵,對照組采用布托啡諾0.15 mg/kg，實驗組采用布托啡諾0.15 mg/kg、右美托咪定100 μg，均用0.9%生理鹽水稀釋至100 mL，泵速為2 mL/h，追加劑量為0.2 mL，鎖定時間為15 min，連續(xù)泵注48 h。待患者恢復自主呼吸，潮氣量＞6 mL/kg，呼吸頻率12～20 次/min 時拔除氣管導管，生命體征平穩(wěn)后送往麻醉復蘇室觀察，待患者Steward 評分達4 分以上送返病房。

1.3 觀察指標

所有患者分別于術前30 min、術畢即刻、術畢24 h、術畢72 h 采集外周靜脈血4 mL，1500 r/min 離心15 min 后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法（ELISA）檢測TNF-α 和IL-6 濃度（武漢純度生物科技提供試劑）。記錄兩組患者術畢48 h 內發(fā)生惡心、嘔吐、心動過緩、嗜睡等不良反應的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的一般資料及手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料的比較

表1 兩組一般資料的比較

組別 （男性/別女）（年歲齡）（ASⅠA/分Ⅱ級）（k BgM/m I 2） 時間手（術min）（結手腸術/部直位腸）實驗組 23/17 66.9±6.0 3/37 23.0±2.6 247.1±50.9 22/18對照組 22/18 67.2±5.8 2/38 23.5±2.8 244.8±49.9 23/17

實驗組與對照組血清中TNF-α、IL-6 的在術畢即刻、術畢24 h、術畢72 h 均較術前增加術畢24 h、術畢72 h 血清中TNF-α、IL-6 濃度實驗組較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 兩組TNF-α 濃度比較, pg/mL）

表2 兩組TNF-α 濃度比較, pg/mL）

組別 術前30 min 術畢即刻 術畢24 h 術畢72 h實驗組 6.92±0.43 10.11±0.83 24.32±0.79 8.21±0.55對照組 6.88±0.46 10.01±0.64 24.98±1.50 11.31±1.89 P 0.604 0.521 0.044 ＜0.01

表3 兩組IL-6 濃度比較, pg/mL）

表3 兩組IL-6 濃度比較, pg/mL）

組別 術前30 min 術畢即刻 術后24 h 術后72 h實驗組 21.78±0.68 31.77±0.57 62.17±0.57 43.02±0.70對照組 21.44±0.99 31.56±0.68 63.96±0.72 43.52±1.16 P 0.115 0.181 ＜0.01 0.018

術畢實驗組患者有2 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，不良反應發(fā)生率為5.0%，對照組患者有5 例出現(xiàn)惡心、嘔吐，不良反應發(fā)生率為12.5%，χ2值為1.409，P 值為0.235，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡、心動過緩等其他并發(fā)癥。

3 討論

布托啡諾作為新型的阿片受體激動-拮抗劑，通過激動k 受體，激動、拮抗部分u 受體而產生良好的鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛強度相當于嗎啡的5～8 倍[4]。而對于老年患者，指南建議布托啡諾的起始劑量應減半或者應用于多模式鎮(zhèn)痛中[5]。另有研究表明，布托啡諾用于術后鎮(zhèn)痛能明顯抑制患者術后5-羥色胺和P 物質、腎上腺濃度的升高，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)，從而抑制麻醉及手術導致的應激反應。右美托咪定（Dexmedetomidine, DEX）通過激動α2腎上腺素受體，產生良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用[6]。通過降低中樞交感神經(jīng)活性，降低炎性細胞因子的水平而發(fā)揮抗炎作用[7]，還可以降低老年患者出現(xiàn)術后譫妄的發(fā)生率，布托啡諾與右美托咪定現(xiàn)已廣泛、安全地應用于圍手術期。

TNF-α、IL-6 是反應機體炎性反應的敏感指標，其血清水平與術后應激反應水平相關[8]，兩組患者術畢即刻、24 h、48 h 血清中IL-6 濃度、TNF-α 濃度均較術前30 min 增高，且實驗組術畢24 h、48 h 血清中的IL-6 濃度、TNF-α 濃度較對照組的低，說明經(jīng)過手術創(chuàng)傷后，兩組均有不同程度的應激反應，但兩種藥物協(xié)同應用時可以發(fā)揮更好的降低炎性因子水平的作用。

綜上所述，兩者聯(lián)合應用于老年人腹腔鏡結直腸癌術后鎮(zhèn)痛效果顯著，不良反應少，降低術后早期血清TNF-α 及IL-6 濃度，促進胃腸道功能的恢復，以實現(xiàn)患者的快速康復。