關節鏡下不同股骨隧道鉆取方式前交叉韌帶重建的短期療效研究

孫學斌，岐飛，曹力

（新疆醫科大學第一附屬醫院 骨科中心，新疆 烏魯木齊 830054）

目前，前交叉韌帶損傷最佳治療方式為關節鏡下重建[1]。然而，根據解剖學研究，前交叉韌帶有復雜的外觀形態和生物力學形式，按照當前的外科學理論和手術學現狀無法完全復制其外觀和功能[2]。關節鏡下手術前交叉韌帶重建的成功與否在于骨隧道的定位是否精確，而股骨隧道的作用尤為突出[3]，如何用合適的方法建立一個精準的股骨隧道成為研究的熱點之一[4]。隨著精準醫療概念和功能至上的運動醫學康復原則被提出，對前交叉韌帶重建術的期望為移植物的等長性良好。主流的隧道鉆取方法有經髕骨下前內側入路法、經脛骨隧道入路法和由外向內法[5-6]。前交叉韌帶重建術應用經髕骨下前內側入路法較多，由外向內法鉆取股骨隧道在世界運動醫學中逐漸興起[7]。本研究采用由外向內法鉆取股骨隧道和傳統前內側入路法鉆取股骨隧道進行前交叉韌帶重建，比較兩種手術入路法的短期臨床效果，為關節鏡下前交叉韌帶重建股骨隧道鉆取方式的選擇提供一定依據。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年2月－2019年6月于新疆醫科大學第一附屬醫院骨科中心運動醫學病區就診并手術的患者50 例，主診斷為前交叉韌帶損傷。其中，男32 例，女18 例，年齡（34.13±10.11）歲，身高（170.81±12.37）cm， 體重（76.03±17.81）kg， 病程（116.50±65.22）d，左膝關節傷22 例，右膝關節傷28 例。納入標準：①患膝關節扭傷病史，Lachman實驗陽性，患膝關節磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現為前十字韌帶連續性和完整性中斷；②患者自訴患膝關節有不穩感；③無基礎疾病和其他影響手術的疾病者；④對術后膝關節功能要求較高，有關節鏡重建手術意愿者；⑤經過完整規范的康復治療無效者。排除標準：①患膝關節穩定性尚可，MRI 示前交叉韌帶連續性可；②有基礎疾病者；③術前術區有急慢性炎癥等術區皮膚不佳；④受傷前患膝關節活動度達不到0°～120°者；⑤有股骨髁畸形或髁間窩過窄等影響手術方案者。依就診順序將患者平均分為兩組，分別采用由外向內和經前內側入路法鉆取股骨隧道。所有患者及家屬均表示接受手術方案并在術前簽署知情同意書，本研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與設備

關節鏡系統：美國史塞克公司；刨刀：美國史塞克公司；一次性射頻電極：中國北京杰西慧中科技有限公司；X519 高強線：美國施樂輝公司；前十字韌帶脛骨導向器：美國史塞克公司；醫用電動鋸鉆：上海博進電子儀表設備工貿有限公司；克氏針：天津市宇通醫療器械廠；C 型臂：美國通用公司；帶袢鋼板：美國Arthrex 公司；界面擠壓螺釘：美國Arthrex 公司；膝關節支具：冰島奧索運動護具公司；FlipCutter 倒打重建套裝：美國Arthrex 公司。

1.3 手術方法

所有患者均由同一名有豐富的運動醫學及關節鏡理論和手術經驗的主任醫師主刀實施手術。所有患者的麻醉方式均采用硬膜外麻醉，常規綁止血帶，壓力調整至290 mmHg，90°屈曲膝關節，手術開始。選擇前內外入路深入關節鏡及輔助器械，首先探查髕上囊是否有組織增生和游離體存在，髕內囊滑膜皺襞是否有異常，然后觀察前交叉韌帶斷裂情況，判斷股骨髁間窩是否有狹窄。探查結束后進行取肌腱操作，于脛骨結節內側1 cm 左右縱行切開，充分分離，使用取腱器（Arthex，美國）取出肌腱，交于助手編制韌帶，其直徑為7 ～9 mm。利用等離子射頻電極燒去殘端，暴露股骨外側髁的內側部。股骨隧道的定位采用STANNARD 等[8]提出的定位方法，即利用四象限法在術中通過透視影像定位。

1.3.1 由外向內法鉆取股骨隧道確定股骨隧道鉆孔點后，關節鏡從前內側入路進入，在前外側入路處放置FlipCutter 倒打重建導向系統（圖1）。將尖端與股骨隧道鉆孔點重合，配合5 mm 空心鉆頭從股骨髁外側由外向內鉆取股骨隧道（圖2），鉆透后測量股骨隧道長度，使用與前交叉韌帶移植物直徑相等的空心鉆頭制備股骨隧道，經C 型臂術中透視滿意后用擴張器擴張隧道使之與移植物完全匹配。叉韌帶重建術完成。

圖1 手術器械Fig.1 Surgical instruments

圖2 由外向內法鉆取股骨隧道Fig.2 Femoral tunnel drilling with outside-in technique

1.4 術后康復

術后兩組均放置引流，隨即佩戴可調節膝關節支具（奧索運動護具公司，冰島），冰敷48 h 以上。術后24 h 見引流量已達到可拔除引流管時及時拔除，并鼓勵患者立即進行踝泵和股四頭肌力量訓練。同時鼓勵患者以拐杖輔助患肢不負重下地活動，并囑患者術后兩周內支具處于0°位固定關節，兩周后開始做屈膝運動，4 周活動至90°，6 周可在支具支持下進行漸進性負重活動，8 周后患肢主動負重行走，12 周拆除支具，16 周依據前期康復效果可訓練半蹲和平衡性訓練，24 周后依前1 周期康復情況決定是否開始慢跑。

1.5 觀測指標

入院時和術后3 個月門診隨訪均要求所有患者填寫國際膝關節評分委員會（International Knee Documentation committee，IKDC）評分表[9]和Lysholm評分表[10]。在術中，記錄兩種方法的手術時間和鉆取的股骨隧道長度，并在術后拍攝膝關節正位片。

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計軟件（IBM 公司，美國）進行統計分析，本研究所有資料均為計量資料，用均數±標準差（±s）表示，選擇兩獨立樣本t檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和鉆取的股骨隧道長度比較

兩種股骨隧道鉆取方式術后X 線片見圖3。前交叉韌帶重建術中，由外向內法鉆取股骨隧道手術時間為（76.79±11.25）min，經前內側入路法手術時間為

1.3.2 經前內側入路法鉆取股骨隧道用射頻電極燒掉前交叉韌帶殘端，將股骨導向器從髕骨下前內側進入膝關節，在原殘端中心處定位鉆孔點，使用空心鉆頭擴張隧道，測量股骨隧道長度，根據移植物直徑進一步擴大隧道。

1.3.3 前交叉韌帶重建術經評估，用上述方式鉆取股骨隧道滿意后，使用前交叉韌帶脛骨導向器（Arthrex，美國）在脛骨平臺進行脛骨隧道定位。定位后，使用與股骨隧道直徑一致的空心鉆頭鉆取脛骨隧道，利用帶袢鋼板和高強線，將編好的前十字韌帶移植物拉入膝關節使之懸吊固定，固定好后0°～120°被動屈伸膝關節，關節鏡監視下確認移植物的等長性，并確定移植物在膝關節活動過程中與周圍韌帶和髁間窩無撞擊，確認后，將患者膝關節固定在屈曲30°位置，助手將移植物拉入隧道用帶袢鋼板妥善固定，拉緊后，在脛骨側擰入擠壓螺釘進行固定，若固定后覺得效果不佳，可加門型釘達到雙重固定的效果。前交（75.40±10.32）min，兩組比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。隧道大致長度可由術后X 線看出，由外向內法鉆取股骨隧道長度為（37.03±2.17）mm，經前內側入路法鉆取股骨隧道長度為（34.66±2.65）mm，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

圖3 兩種股骨隧道鉆取方式術后X 線片Fig.3 Postoperative X-ray effect of two femoral tunnel drilling methods

2.2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評分比較

術前，由外向內組和經前內側入路組的IKDC 評分分別為（42.10±3.97）和（42.94±3.78）分，差異無統計學意義（P＞ 0.05），Lysholm 評分術前兩組分別為（53.98±9.46）和（52.92±11.21）分，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。由外向內法鉆取股骨隧道和經前內側入路法鉆取股骨隧道術后3 個月IKDC 評分分別為（92.80±1.48）和（92.29±1.78）分，Lysholm 評分由外向內組和經前內側入路組分別為（96.20±4.98）和（95.69±5.39）分，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），由外向內組和經前內側入路組術后IKDC 評分和Lysholm 評分與術前比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術時間和鉆取的 股骨隧道長度比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery time and drilled femoral tunnel length between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術時間和鉆取的 股骨隧道長度比較 （±s）Table 1 Comparison of surgery time and drilled femoral tunnel length between the two groups （±s）

組別 手術時間/ min 股骨隧道長度/mm由外向內組（n = 25） 76.79±11.25 37.03±2.17經前內側入路組（n = 25） 75.40±10.32 34.66±2.65 t 值 1.21 2.12 P 值 0.233 0.017

表2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of IKDC 和Lysholm score between the two groups before and after treatment （score，±s）

表2 兩組患者治療前后IKDC 和Lysholm 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of IKDC 和Lysholm score between the two groups before and after treatment （score，±s）

組別IKDC 評分 Lysholm 評分術前 術后 t 值 P 值 術前 術后 t 值 P 值由外向內組（n = 25） 42.10±3.97 92.80±1.48 42.09 0.001 53.98±9.46 96.20±4.98 -38.68 0.001經前內側入路組（n = 25） 42.94±3.78 92.29±1.78 74.20 0.001 52.92±11.21 95.69±5.39 -26.81 0.000 t 值 0.69 1.10 1.30 1.09 P 值 0.472 0.378 0.200 0.362

3 討論

本研究探討了關節鏡下前交叉韌帶重建術由外向內和經髕骨下前內側入路兩種方式鉆取股骨隧道對手術相關指標和預后的影響。結果顯示，關節鏡下前交叉韌帶重建，由外向內法鉆取的股骨隧道較前內側入路法更長，但兩種方法手術時間相當，且都可以在短期內達到較好的預后。

目前，關節鏡下前交叉韌帶重建鉆取股骨隧道的方式有3 種，分別為：經脛骨隧道入路法、經髕骨下前內側入路法和由外向內法[11]。隨著時間的推移，全球學者對關節鏡輔助前交叉韌帶重建的相關研究越來越深入，經脛骨隧道法在重建時受脛骨隧道的位置和深度影響較大，故在關節鏡手術中意外因素較多，失敗率相對較高[12-13]。因此，我院多選擇對建立股骨隧道相對更自由的前內側入路法重建，這一觀點國內外學者也多有報道[14-15]。但是經髕骨下前內側入路法并非完美，風險也較大，如在術中可能存在股骨髁后外皮質被打爆、股骨隧道的長度可能不滿足要求、膝關節后外側可能受到損傷以及在鉆取股骨隧道時屈膝的角度直接決定效果等[16]。為了尋找最佳的關節鏡下前交叉韌帶重建時股骨隧道的鉆取方式，有不少學者對不同的方法進行了研究。此時，由外向內法進入學者們的視野。但是，關節鏡下前交叉韌帶重建術中由外向內法鉆取股骨隧道，在國內的研究仍然較少。因此，本研究探索了關節鏡下前交叉韌帶重建術由外向內鉆取股骨隧道的相關指標和術后效果，術者可根據具體情況選擇鉆取股骨隧道的方式，為關節鏡手術個體化精準治療提供一定的參考。

國外有研究[17]證實，關節鏡下前交叉韌帶重建術股骨隧道鉆取長度與手術成功率有關。本研究中，兩種鉆取股骨隧道方式鉆出的股骨隧道長度，差異有統計學意義，和部分學者提出的觀點一致[3，18-20]，但也有不同聲音。CHANG 等[21]納入了263 名患者進行研究，最終結論為：由外向內法和經髕骨下前內側入路法股骨隧道長度比較，差異無統計學意義，和本研究結果相反。KIM 等[22]認為，由外向內法和經前內側入路法的股骨隧道，其幾何形狀存在明顯差異。LEE 指出，經脛骨入路和由外向內法股骨隧道的幾何形狀，差異也具有統計學意義[23]。究其原因，可能是由于由外向內法的屈膝角度、進針角度或進針方向不同等原因引起的。但是，具體原因仍需進一步通過不同角度鉆取隧道的大樣本實驗來證實。

本研究中，由外向內組和經前內側入路組術后IKDC 評分和Lysholm 評分與術前相比，差異均有統計學意義（P＜ 0.05），說明兩種鉆取股骨隧道的方法均可達到較好的術后效果，兩組患者術后IKDC 評分和Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），表明在術后兩組患者膝關節主觀感覺和運動功能方面差異不大。由外向內和經前內側入路兩者的預后無明顯差異，與JI 等[24]研究結果相同。本研究為關節鏡下前交叉韌帶重建術股骨隧道鉆取方式提供了新的思路，為術者依據患者的不同情況[25-26]選擇不同的股骨隧道鉆取方式提供了一定的依據。

本研究同樣存在著局限性：①前交叉韌帶損傷在女性運動員群體中多見[27]，本研究中男性32 例，占患者總數的64.0%，且男性和女性的股骨可能存在一定的解剖學區別，故研究可能存在偏倚；②本研究患者共50 例，樣本量一般，可能存在誤差；③本研究無論使用經髕骨下前內側入路，還是由外向內法鉆取股骨隧道，均為單束重建，而關節鏡下雙束重建，無論是手術效果亦或是術后膝關節功能方面，都優于單束重建；但是，雙束重建也有自己的弊端。首先，雙束重建手術難度大，需要在股骨外側髁建立兩個骨道，并且骨道和骨道之間需要有不少于2 mm 的骨橋，這無疑增加了手術的難度和加大了骨橋被破壞的風險。其次，雙束重建相對于單束重建來說擴大了創面，術后腫脹會更明顯，康復亦會推遲，這對術后恢復極為不利；基于此，本研究仍采用關節鏡單束重建，沒有比較雙束重建的相關指標；④手術由外向內法重建雖經過術中透視，但定位仍屬經驗行為，可能存在一定的差異；⑤手術在關節鏡下前交叉韌帶重建時采用了非保殘重建策略，可能會對術后康復效果和前交叉韌帶的恢復有一定影響；⑥因本院尚無KT-1000 設備，故無法準確測量關節鏡手術后Lachman 實驗的移位距離，無法對患者Lachman 實驗進行評級，且徒手行Lachman 實驗因主觀感覺的不同而誤差較大，故無法從Lachman 實驗方面對本研究作出評價；⑦本研究著重于關節鏡下不同股骨隧道鉆取方式前交叉韌帶重建的短期預后觀察，遠期療效仍有待于延長隨訪時間進行研究。