椎間孔鏡神經根減壓松解術與椎板間開窗髓核摘除術治療單節段單側腰椎間盤突出癥的臨床療效比較

薛祖軍，黃鑫，王揚生，李駿

（寧波市鄞州人民醫院 骨科，浙江 寧波 315100）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見的骨科疾病，是中老年人發生腰腿痛癥狀的主要原因。有研究[1]顯示，腰腿痛患者中有30.00%均為LDH 所致。LDH 引起的椎間盤退行性病變會對纖維環造成破壞，導致髓核突出，從而對神經根及馬尾神經造成刺激和壓迫，引起腰腿痛和雙腿麻木等癥狀，給患者的日常生活造成嚴重影響，降低生活質量[2]。目前，臨床治療LDH 的方法主要有保守治療和手術治療兩種，大多數LDH 患者經保守治療后，癥狀都可得到緩解，但仍有20.00%的患者需行手術治療才能緩解[3]。椎間孔鏡神經根減壓松解術和椎板間開窗髓核摘除術是臨床治療LDH 的常用術式。其中，椎板間開窗髓核摘除術為LDH 的標準術式，椎間孔鏡神經根減壓松解術是治療LDH 的新型術式。關于兩種術式在LDH 治療中的應用價值，臨床尚存在爭議。本研究旨在明確這兩種術式在單節段單側LDH治療中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月－2018年12月本院收治的98例單節段單側LDH 患者作為研究對象。使用隨機數字表法分為兩組（每組各49 例）。A 組中，男29 例，女20 例，年齡18 ～72 歲，平均（45.60±2.58）歲；突出節段L3-47 例、L4-526 例和L5-S116 例；突出型15 例，脫出型24 例，游離型10 例。B 組中，男27 例，女22 例，年齡21 ～75 歲，平均（46.05±3.80）歲；突出節段包括L3-410 例、L4-521 例和L5-S118 例；突出型18 例，脫出型20 例，游離型11 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究通過了本院醫學倫理委員會的批準。

1.1.1 納入標準單側下肢有放射痛，可伴腰痛，但以腿痛為主；患側下肢肌力減退和麻木；經影像學檢查明確診斷為單節段單側LDH；患者經保守治療3個月后，癥狀無緩解或改善效果不明顯；無其他外科手術禁忌證；患者對研究知情同意，自愿參與研究并簽署了知情同意書。

1.1.2 排除標準腰椎滑脫≥Ⅰ度者；腰椎不穩引起的腰腿痛；嚴重脊柱退變、腰椎管狹窄等引起的腰腿疼痛；中央型椎間盤突出且有嚴重鈣化或突出髓核巨大，術后有可能發生腰椎失穩，必須配合腰椎融合內固定術者；不能耐受俯臥位者；合并神經、內分泌或代謝性疾病者；合并肝、腎、心和肺等基礎疾病者。

1.2 方法

1.2.1 椎間孔鏡神經根減壓松解術A 組行椎間孔鏡神經根減壓松解術。儀器選用TESSYS 椎間孔鏡系統（產地：德國Joimax）。術前根據影像學檢查結果，標記穿刺點。L3-4、L4-5和L5-S1的穿刺點選擇脊柱正中線旁開10.0 ～12.0 cm、12.0 ～14.0 cm 和14.0 ～16.0 cm 處，L3-4和L4-5穿刺針外展穿刺角度依次為30°～40°和40°～50°。在C 臂機透視下，針尖位于病變椎間盤上下椎弓根中心點連線（正位）及病變椎間盤上下相鄰椎體后緣連線（側位）。手術在局部浸潤麻醉下進行，使用1%利多卡因對穿刺點進行局部浸潤麻醉。患者取俯臥位，將腹部墊空，局部浸潤麻醉滿意后，在C 臂機定位下，使用椎間盤穿刺針對準上關節突外側進行穿刺，穿刺至正位透視針尖位于棘突正中，側位透視針尖位于椎間隙中后1/3處，然后，將穿刺針頭退出，插入22 號椎間盤造影針，推入7 mL 混合造影液進行造影，并誘發加重試驗，以觀察是否有術前癥狀發生，從而明確腰腿痛與椎間盤的關系。在C 臂機下，從側位觀察髓核造影狀態、椎間盤形態改變和纖維環破壞情況等，再將22號椎間盤造影針取出，置入導絲，退出18 號椎間盤穿刺針。以導絲為中心做一切口（長6.0 ～7.0 mm），在C 臂機監視下，沿導絲插入套管逐步擴大手術通道，直至能夠插入直徑為6.9 mm 的工作套管。C 臂機透視下，明確工作套管位于椎間孔內，且正位透視未超過棘突中線，側位透視位于椎體間隙后1/3 處，將工作套管固定。連接顯像系統與吸引沖洗系統，經工作通道置入椎間孔鏡，調整視野范圍和清晰度，啟動系統進行射頻止血，以保證術野清晰。鏡下可見藍染病變髓核組織，使用不同大小的髓核鉗摘除髓核，對神經根進行減壓。在神經根周圍進行探查，以明確準確減壓是否充分，充分減壓后可見硬膜囊主動搏動。最后，將工作套管取出，縫合切口，并將髓核送病理 檢查。

1.2.2 椎板間開窗髓核摘除術B 組行椎板間開窗髓核摘除術。全身麻醉下手術，患者取俯臥位。在C 臂機透視下明確病變節段，于病變節段后正中線處做一長5.0 cm 的切口，依次切開皮下組織和神經膜，剝離骶脊肌，用槍鉗咬除椎板間隙中的部分椎板，使硬脊膜囊與神經根充分暴露。采用脊髓拉鉤牽拉神經根與硬脊膜部位，以充分暴露突出的椎間盤組織，在縱韌帶與纖維環的位置，用尖刀做一切口，便于摘除突出和殘留的髓核組織。摘除后，對術區做止血處理，沖洗傷口，最后逐層縫合切口。

1.2.3 術后處理根據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）[4]，兩組均在術后應用抗生素24 h，以預防切口感染。A 組術后臥床休息3 d，3 d 后可在腰圍保護下下床活動，腰圍佩戴時間4 ～6 周。B 組術后2 d 拔除引流管，臥床休息2 周，2 周后可在腰圍保護下進行下床活動，腰圍佩戴時間4 ～6 周。指導患者做直腿抬高訓練、腰背肌功能訓練。術后1～2周拆線。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者的手術情況，包括手術時間、切口長度、術中出血量、下床活動時間和住院天數等；根據手術前后的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平評估術中失血量，失血量=（術前Hb－術后Hb）×400 mL；②在術前、術后1 d、術后3 個月和術后6 個月，分別應用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對患者的疼痛程度進行評估，0 分表示無痛，10 分表示最劇烈的疼痛，評分越高，疼痛越嚴重；③在術前和術后6 個月，分別采用日本矯形外科協會評分[5]（Japanese Orthopedic Association，JOA）對患者的腰椎功能進行評估，評分內容包括4 個維度：主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活限制和排尿功能，總分29分，評分越高表明腰椎功能越好；④運用Oswestry 功能障礙指數問卷評分（Oswestry dability index，ODI）評估腰腿痛對患者日常生活的影響程度，評分內容包括疼痛程度、日常生活自理能力、行走、提物、站立、坐、社會活動和睡眠等10 個方面，按照受影響嚴重程度，從輕到重依次計0 ～5 分，評分越高，表明日常生活受影響程度越嚴重；術前、術后3 個月和術后6 個月各進行1 次ODI 評分；⑤觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 療效評價

兩組患者術后均隨訪12 個月，術后2 個月根據改良Macnab 標準進行療效評估：癥狀完全消失，生活及工作狀態均恢復到患病前狀態為優；有輕微癥狀，輕度活動受限，但對日常生活、工作無明顯影響為良；癥狀減輕，活動受限，日常生活及工作均受影響為可；治療后的癥狀無改善，甚至有加重為差。總有效率=（優+良+可）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

A 組手術時間明顯比B 組長，術中出血量明顯比B 組少，切口長度、下床活動時間、住院天數均明顯比B 組短，兩組比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者VAS 評分比較

兩組患者術后1 d、術后3 和6 個月VAS 評分均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；組間比較，兩組患者術前、術后1 d、術后3 和6 個月的VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者JOA 評分比較

兩組患者術后6 個月JOA 評分均較術前明顯升高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。組間比較，兩組患者術前和術后6 個月JOA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者ODI 指數比較

兩組患者術后3 和6 個月ODI 指數均較術前明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。組間比較，兩組患者術前、術后3 和6 個月的ODI 指數比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者手術療效比較

A 組和B 組的手術總有效率分別為95.92%和93.88%，組間比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

2.6 兩組患者并發癥總發生率比較

兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。見表6。

表1 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術相關情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation related conditions between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 切口長度/cm 術中出血量/mL 下床活動時間/d 住院天數/d A 組（n = 49） 83.36±12.45 0.82±0.52 12 49） 41.36±10.56 5.06±0.48 53.12±5.35 2.50±1.65 4.01±0.43 B 組（n = .21±3.86 4.36±1.74 10.25±5.48 t 值 18.01 41.94 43.60 5.43 7.95 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者手術前后VAS 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者手術前后VAS 評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores before and after operation between the two groups （score，±s）

注：t1 值、P1 值為術后1 d 與術前比較；t2 值、P2 值為術后3 個月與術前比較；t3 值、P3 值為術后6 個月與術前比較

組別 術前 術后1 d 術后3 個月 術后6 個月 t1 值，P1 值 t2 值，P2 值 t3 值，P3 值A 組（n = 49） 7.78±1.12 1.71±1.30 1.52±1.03 1.50±0.91 22.76，0.000 28.79，0.000 30.46，0.000 B 組（n = 49） 7.80±1.34 1.68±1.25 1.55±0.87 1.51±0.85 23.37，0.000 27.38，0.000 27.75，0.000 t 值 0.97 1.02 0.36 0.22 P 值 0.337 0.310 0.719 0.826

表3 兩組患者手術前后JOA 評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of JOA scores before and after operation between the two groups （scores，±s）

表3 兩組患者手術前后JOA 評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of JOA scores before and after operation between the two groups （scores，±s）

?組別 術前 術后6 個月 t 值 P 值A 組（n = 49） 12.30±2.74 24.16±4.33 16.20 0.000 B 組（n = 49） 12.25±2.86 23.35±3.70 16.62 0.000 t 值 0.63 0.78 P 值 0.530 0.440

表4 兩組患者手術前后ODI 指數比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI before and after operation between the two groups （scores，±s）

表4 兩組患者手術前后ODI 指數比較 （分，±s）Table 4 Comparison of ODI before and after operation between the two groups （scores，±s）

注：t1 值、P1 值為術后3 個月與術前比較；t2 值、P2 值為術后6 個月與術前比較

?images/BZ_70_227_2732_297_2759.png組別 術前 術后3 個月 術后6 個月 t1 值，P1 值 t2 值，P2 值A 組（n = 49） 71.65±6.45 38.52±5.25 22.31±4.14 27.89，0.000 45.06，0.000 B 組（n = 49） 72.03±8.41 37.26±4.72 23.53±2.47 25.24，0.000 38.73，0.000 t 值 0.33 0.65 1.01 P 值 0.742 0.520 0.320

表5 兩組患者手術療效比較Table 5 Comparison of surgical effects between the two groups

表6 兩組患者并發癥總發生率比較Table 6 Comparison of total incidence of complications between the two groups

3 討論

目前，臨床對于LDH 引發疼痛主要有三種機制假說：機械壓迫、自身免疫反應和炎癥化學刺激假說。機械壓迫假說認為，突出或脫出的椎間盤組織壓迫、刺激神經根是導致LDH 患者腰腿痛的主要原因；炎癥化學刺激假說認為，神經受壓不會導致疼痛，而椎間盤破裂引發的神經炎癥才是導致疼痛的根本原因；還有學者認為，LDH 誘導的免疫炎癥是引發腰腿痛的重要原因[6-7]。臨床普遍認為，上述三種機制假說均成立，其引發的腰腿痛可能是機械壓迫、自身免疫反應和炎癥化學刺激共同作用的結果，進行椎管減壓和消除炎性物質是手術治療LDH 的核心內容。

LDH 的手術治療方式較多，如：椎板切除術、椎板開窗術、介入治療、椎間盤鏡治療和椎間孔鏡治療等。其中，椎板切除術的術野清晰，神經根減壓徹底。但手術創傷較大、出血量較多、術后腰椎后部穩定性較差，術后發生椎管狹窄、腰椎滑脫的風險較大[8]。椎板間開窗髓核摘除術是國內外治療LDH 的常用術式。相比以往的手術，椎板間開窗髓核摘除術能夠直達突出部位，僅對退變髓核進行摘除，直接針對神經根進行減壓。國內有研究[9]顯示，應用小切口椎板開窗髓核摘除術的LDH 患者中，有88.68%的患者術后改良Macnab 評價結果都能達到“優”或“良”。本研究顯示，接受椎板間開窗髓核摘除術的B 組患者，其治療后的VAS 評分較術前明顯降低、JOA 評分明顯升高、ODI 指數明顯降低，手術總有效率為93.88%。這一結果與陳康等[10]報道相符，說明椎板開窗髓核摘除術治療LDH 能夠有效緩解腰腿疼痛癥狀、改善腰椎功能，臨床療效確切，相比椎板切除術，其創傷更小，也適用于需要長期服藥、合并內科疾病的患者。因此，該術式正在逐步取代椎板切除術，成為目前臨床最為常用的治療LDH 的方法[11]。

隨著現代微創醫學技術的發展，微創治療在脊柱外科中的應用也越來越多，尤其是影像學技術和內鏡技術的進步，推動了脊柱外科微創治療的發展進程。經皮椎間孔鏡神經根減壓松解術由經皮椎間盤自動切吸術發展而來，該術式在局麻下行腰椎側后路經皮穿刺，于椎間孔入路建立工作通道，在可視內鏡下進行操作，將膨出或脫出的椎間盤髓核取出，達到神經根減壓的目的[12]。目前，本院所使用的TESSYS 系統能夠先對椎管中突出或脫出的髓核進行減壓，再對椎間盤內髓核進行處理，該系統彌補了傳統YESS 系統適應證較窄的不足，可以使用不同直徑的椎間孔絞刀對椎間孔進行逐級擴大，直至工作通道能順利置入，工作通道進入椎間盤內可不經過Kambin 三角，在內鏡輔助下，對各類突出或脫出椎間盤進行處理，并能取出游離椎間盤組織，減壓徹底。國內外的多項研究[13-14]報道都顯示，應用經皮椎間孔鏡神經根減壓松解術的LDH 患者，術后VAS 評分均明顯降低，Macnab 標準療效評定的優良率較高。已有文獻[15-16]報道顯示，TESSYS 系統經皮椎間孔鏡神經根減壓松解術治療LDH 的療效確切，且并發癥發生率較低，是治療LDH的理想術式。本研究A 組患者應用椎間孔鏡神經根減壓松解術進行治療，術后VAS 評分明顯降低，JOA評分明顯升高，ODI 指數明顯降低，手術總有效率為95.92%。這一結果與現有研究[17]報道結論基本一致，證實了經皮椎間孔鏡神經根減壓松解術治療LDH 的有效性。本研究還發現，A 組和B 組患者術后各時刻的VAS 評分、JOA 評分、ODI 指數及手術總有效率比較，差異均無統計學意義，表明椎間孔鏡神經根減壓松解術治療LDH 的療效與椎板間開窗髓核摘除術效果相當，這與閆光華等[18]的報道結論相符。本研究結果還顯示，A 組手術時間明顯比B 組長，術中出血量明顯比B 組少，切口長度、下床活動時間和住院天數均明顯比B 組短，說明椎間孔鏡神經根減壓松解術治療LDH 的手術用時更長，但手術創傷更小，術中出血量更少，切口更小，術后恢復更快。可能是因為椎間孔鏡神經根減壓松解術基本不咬除脊柱骨質，不會對椎旁肌肉、軟組織造成破壞，黃韌帶打開面積較小。所以，手術創傷更小，出血更少。兩組術后的并發癥發生率接近，說明椎間孔鏡神經根減壓松解術治療LDH 有較好的安全性。

綜上所述，椎間孔鏡神經根減壓松解術與椎板間開窗髓核摘除術治療單節段單側LDH 的療效相當，但前者的創傷更小、出血量更少、住院時間更短、患者術后恢復更快，其在微創方面更具優勢。