大連市中山區和西崗區兒童及青少年精索靜脈曲張患病情況分析

劉殿勇 張靜 高莉娟 張帥 許亞坤

作者單位：116001 遼寧 大連，大連市兒童醫院泌尿外科

精索靜脈曲張(varicocele,VC)是指精索靜脈回流障礙、血液瘀滯導致的蔓狀靜脈叢迂曲、擴張、延長，目前被認為是導致成年男性不育的主要原因，兒童期即可發病，但對兒童期患兒的治療干預時機一直存在爭議。為了解青少年VC的患病情況及患病程度，探討兒童期或青春期VC的手術干預指征，筆者在大連市中山區和西崗區進行一次VC流行病學調查。現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 采用系統隨機抽樣法，于2016年1月—2019年3月從大連市中山區和西崗區中小學在校男生(6～17歲)中隨機抽取2 070人，排除已患有隱睪、鞘膜積液、腹股溝斜疝等疾病者。參照Tanner青春發育與分期標準，將研究對象分為青春前期組(6～11歲)與青春期組(12～17歲)，進行比較研究。

1.2 檢查方法

1.2.1 體格檢查 所有入選研究對象在室溫約為26～30℃的房間內取站立位，使陰囊充分松弛，由泌尿外科醫生進行常規體格檢查。

1.2.2 超聲檢查 使用LOGIQ S8型彩色多普勒超聲機，測量研究對象雙側睪丸大小，并記錄睪丸長度、寬度及厚度，計算睪丸容積及萎縮指數。睪丸容積(mL)=睪丸長度(cm)×寬度(cm)×高度(cm)×0.521。睪丸萎縮指數(atrophy index, AI)=(正常睪丸體積－縮小睪丸體積)/正常睪丸體積×100%。

1.3 VC的分級標準 0°：亞臨床VC，患者在超聲和靜脈造影時發現輕微曲張的靜脈，而體檢不能發現。Ⅰ°：患者站立位局部不能觸及曲張的靜脈，Valsalva動作時可觸及曲張的靜脈。Ⅱ°：患者站立位即可觸及陰囊內曲張的靜脈，但陰囊表面看不到曲張血管。Ⅲ°：患者陰囊部可見蚯蚓狀或團塊狀曲張的靜脈。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計分析，組間患病率的比較采用χ2檢驗；左右側睪丸容積的比較，符合正態分布且方差齊的數據采用獨立樣本t檢驗，不滿足正態分布的數據比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 VC患病情況 所有研究對象共檢出VC患兒

132例，總患病率6.38%。青春前期組1 094人，檢出VC患兒12例，患病率1.10%；青春期組976人，檢出VC患兒120例，患病率12.30%；兩組患病率比較，差異具有統計學意義(χ2值為4.717，P＜0.05)。

2.2 青春前期組與青春期組V C患兒患病程度 132例患兒中，Ⅰ°患兒87例(占65.91%)，其中青春前期組9例、青春期組78例；Ⅱ°患兒36例(占27.27%)，其中青春前期組3例、青春期組33例；Ⅲ°患兒9例(占6.82%)，均為青春期組。

2.3 青春前期組與青春期組VC患兒左右側睪丸容積比較 青春前期組和青春期組VC患兒自身左右側睪丸容積比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表1。青春前期組AI為1.41%，青春期組為5.60%，隨著年齡增長AI逐漸增大。

表1 青春前期組與青春期組VC患兒左右側睪丸容積比較

2.4 不同患病程度V C患兒左右側睪丸容積比較 Ⅰ°和Ⅱ°患兒自身左右側睪丸容積比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；Ⅲ°患兒左右側睪丸容積的比較采用秩和檢驗，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。Ⅰ°、Ⅱ°和Ⅲ°患兒AI分別為2.27%、7.43%和10.60%，隨著患病程度的加重AI逐漸增大。

表2 不同患病程度VC患兒左右側睪丸容積比較

3 討論

既往的流行病學資料指出[1-2]，V C在小于10歲的男童中患病率不足1%，在11～19歲青少年中患病率為8%～19%，青春后期的患病率為12.4%～17.8%，平均患病率為14.7%。本研究試了解大連市中山區和西崗區兒童和青少年VC患病情況，結果顯示，VC患病率青春前期組(6～11歲)為1.10%，青春期組(12～17歲)為12.30%，兩組患病率間存在差異，說明青少年VC的患病率隨著年齡增長而增高，這一結果與文獻報道基本相符。本研究中青春前期組與青春期組VC患兒自身左右側睪丸容積差異均無統計學意義；Ⅰ°和Ⅱ°VC患兒自身左右側睪丸容積差異均無統計學意義，但Ⅲ°患兒左右側睪丸容積差異有統計學意義；AI隨著患兒年齡的增長和患病程度的加重而逐漸增大。因此，筆者認為，VC是一種漸進性疾病，其患病程度及AI，隨著年齡增長而逐漸加重。

關于青少年VC的治療一直存在爭議，目前多數研究認為[3-4]，只有當患兒出現以下癥狀時，才考慮手術治療：①患側睪丸縮小，萎縮指數＞20%；②合并其他影響生育的睪丸病變；③雙側精索靜脈曲張達Ⅲ°；④精液分析存在異常；⑤有陰囊墜脹感。本研究中的VC患兒，無1例AI達到或超過15%，均無其他陽性臨床表現(精液分析未能獲得)，因此，這些患兒暫時都不需要進行手術治療。一項對Ⅱ°或Ⅲ°VC患兒隨訪到30歲的研究顯示[5]，未接受手術治療的患兒已成功生育者占85%，而經過治療的患兒術后生育率為79%；對于患側睪丸已有縮小者，治療組生育率為82%、非治療組為90%；該研究表明，手術和睪丸大小與患者的生育率并無直接關系。

在成人男性不育癥患者中，40%的原發性患者存在VC，繼發性不育患者中VC占80%[6]，由此可見，VC是導致成人男性不孕不育的主要原因。因此，對于無癥狀的VC患兒，盡早明確診斷以便盡早采取手術治療，是降低成年后不育發生率的關鍵。從目前的國內外文獻來看，哪類VC患兒需要進行手術或保守治療，尚無定論。

中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)[7]主張對青少年期VC伴有睪丸容積縮小者應盡早進行手術治療，有助于預防成年后不育，但缺乏明確的指導數據。

精液參數異常是多數國內外專家學者[8-10]認為比較合理的預測生育狀況的檢查，但是，對VC患兒的治療原則和手術指征尚未達成共識。而且，對青少年進行精液分析比較困難，因此，VC患兒是否會發生不育缺少有效的評估手段。隨著外科技術和超聲技術的不斷發展，提高和完善VC的評估手段，對VC的治療十分關鍵。有研究表明[11]，測量數值及計算方法，可以影響睪丸體積計算的準確性。因此，關于青少年VC的外科治療原則，尚有待于進一步提出行之有效的評估標準，并進行長期跟蹤隨訪，以便得出明確結論，更好地指導臨床治療。