Ⅰ期關節鏡治療肩袖損傷合并凍結肩的療效評價

黃成龍 陳剛 徐紅偉 潘界恩 蔡震海

肩袖損傷是中老年人肩關節疼痛和活動受限的常見原因，關節鏡下肩袖修補是肩袖損傷的主要治療方式，肩關節粘連和再撕裂是肩袖修補術后常見的并發癥［1］。部分肩袖損傷患者合并凍結肩，對這部分患者的治療存在一定爭議。關節粘連松解術后需要早期功能鍛煉，但早期功能鍛煉可能會增加術后再撕裂風險。延遲肩袖修補等待肩關節活動改善后再行修補，可能會導致肩袖損傷加重、肌肉萎縮和脂肪浸潤等風險，影響二期手術修補療效［2］。本文探討Ⅰ期關節鏡下縫線橋技術聯合粘連松解術治療肩袖損傷合并凍結肩患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年6 月至2017 年6 月本院肩袖損傷合并凍結肩患者75 例。（1）納入標準：①肩袖損傷合并凍結肩，肩袖損傷參照DeOrio 和Cofield 的分級標準［3］為中、大型撕裂。凍結肩診斷標準［4］：關節被動活動前屈<90°、外旋<20°、外展<90°或內旋低于T12；②簽署知情同意書，術后隨訪至少2 年。（2）排除標準：①合并中重度盂肱關節炎和肩鎖關節炎；②肩袖損傷范圍<1cm 或>5cm 或累計>2 個肌腱損傷；③既往有患側肩關節骨折或手術史；④合并盂唇損傷需要修補或肱二頭肌長頭肌腱病損需要切斷或固定；⑤合并嚴重內科疾病，無法耐受手術治療；⑥癲癇、肌肉神經源性損害所致肩關節功能障礙；⑦全身性及感染。Ⅰ期組（36 例）采用Ⅰ期關節鏡下縫線橋技術聯合粘連松解術治療。其中男12 例，女24 例；年齡44~76 歲，平均（59.47±7.81）歲。延遲組（39例）關節鏡手術前行至少6 個月的疼痛耐受范圍內的各方向最大程度牽伸及滑輪練習，15min/次，3 次/d，必要時服用非甾體類消炎藥和肌肉松弛劑。其中男13例，女26 例；年齡45~74 歲，平均（58.63±8.12）歲。兩組患者性別、年齡、病損肩、撕裂程度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫生完成，采用氣管插管聯合肌間溝臂叢神經阻滯麻醉。麻醉成功后先行輕柔手法松解，依次行前屈、外展、及內外旋活動，并評估被動活動受限情況。然后取健側臥位，患肢常規消毒鋪巾，上牽引。首先建立后側入路，在關節鏡監視下用硬膜外穿刺針定位，建立前方入路。兩組患者均常規松解肩袖間隙、喙肱韌帶和盂肱中韌帶，并根據活動受限情況再進行選擇性松解：90°外旋受限，松解前下方關節囊；外展受限，松解下方關節囊；0°內旋受限，松解后上關節囊；90°內旋受限，松解后下關節囊。徹底清理關節腔內增生的炎性滑膜，攣縮的關節囊，射頻止血，探查盂肱關節內結構，觀察是否存在其它合并病損。然后進入肩峰下間隙，徹底清理肩峰下炎性增生滑囊和粘連組織，對合并肩峰下撞擊患者，行肩峰下減壓，退出關節鏡和操作器械，松開牽引，再次手法松解直至患肩達到或接近正常活動范圍。再次進鏡和插入操作器械，新鮮化肩袖破口和肩袖止點足印骨面，采用雙排縫線橋技術［2］修補撕裂肩袖。

1.3 術后處理和康復 術后兩組患者在疼痛緩解的情況下允許患者進行鐘擺運動、劃圈訓練和桌面滑行動作，術后第1 天開始在康復師的幫助或健側肢體的輔助下進行被動肩關節前屈、外展及內外旋活動，術后4~6 周開始主動助力訓練和滑輪練習，繼續在棍棒及健側肢體輔助下進行前屈、外展、內外旋活動以及爬墻前屈及爬墻外展練習。術后6 周內休息時患肩外展支具固定，以后允許去除肩關節外展支具，術后3 個月開始并逐步過渡到主動活動鍛煉和增加肌力訓練。

1.4 療效評價 記錄兩組患者術前、術后6 周、術后3 個月、術后6 個月和術后24 個月的肩關節疼痛VAS評分、ROM、UCLA 和Constant 肩關節功能評分，并在術后24 個月用超聲或MRI 評價肩袖完整性，ROM采用關節量角器測量患肩被動前屈、外展、體側外旋角度，以患者手心向后，手自后下向上，外展拇指，拇指尖所能觸及最高的脊椎棘突，作為衡量內旋活動度的標志，觸及骶1 椎體棘突及以下平面為0，每向上一個椎體棘突增加1 分［5］，并采取專人測量方法以減少測量誤差。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；組內各時間點比較采用重復測量資料方差分析。計數資料以用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后VAS 評分比較 兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期間未發生感染、腋神經損傷、肩關節脫位、錨釘拔出等并發癥。兩組患者術后各時間點VAS 評分明顯優于術前（P<0.05），兩組各時間點VAS 評分差異無統計學意義（P>0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者手術前后VAS評分比較

2.2 兩組患者手術前后ROM 比較 術前延遲組ROM優于Ⅰ期組（P<0.05），Ⅰ期組術后各時間點ROM 均優于術前（P<0.05）；延遲組術后6 周時ROM 與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05），其余術后各時間點ROM 均優于術前（P<0.05）。見圖2。

圖2 兩組患者手術前后ROM比較

2.3 兩組患者手術前后肩關節功能評分比較 術前延遲組肩關節UCLA 和Constant 功能評分優于Ⅰ期組，術后兩組各時間點肩關節UCLA 和Constant 功能評分優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后各時間點肩關節UCLA 和Constant 功能評分差異無統計學意義（P>0.05）。見圖3。

圖3 兩組患者手術前后肩關節功能評分比較

2.4 兩組患者術后再撕裂情況比較 見表2。

表2 兩組患者術后再撕裂情況比較（n）

3 討論

肩袖損傷和凍結肩術后早期康復方案存在一定矛盾，單純肩袖損傷術后早期適當制動有利于肩袖愈合，而單純凍結肩術后早期需要積極的康復鍛煉，以防止術后再粘連。對于肩袖損傷合并凍結肩的最佳治療方案，目前仍未統一。近年來，越來越多的學者嘗試Ⅰ期同時處理肩袖損傷和凍結肩，并取得良好的臨床療效［6］。

關節鏡下肩袖修補術是目前肩袖修補的主流技術，修復技術包括單排固定、雙排固定和縫線橋技術［7-8］。縫線橋技術能夠增加愈合面積，促進腱骨愈合，生物力學試驗已證實縫線橋技術比其它修復技術固定強度更大，可以減少錨釘拔出和縫線斷裂的風險，降低再撕裂發生率，并能進行早期康復鍛煉，提高治療成功率［8］。本資料Ⅰ期組患者術后通過早期積極的被動活動鍛煉，可以有效的防止術后再粘連的發生，術后各時間點肩關節功能評分與延遲組相似。

凍結肩的治療方法包括手法松解和關節鏡下松解，手法松解可能引起肱骨近端骨折、盂肱關節脫位、盂唇損傷、肩袖撕裂等并發癥，關節鏡下松解可以安全有效松解增厚攣縮的關節囊和韌帶，處理炎性增生滑膜，進行有效止血，減小創傷，避免手法松解相關的并發癥，同時關節鏡下松解能夠較單純手法松解更有效的緩解肩關節疼痛、維持肩關節的活動范圍［9］。對于關節鏡下松解范圍目前仍存在一定爭議，全范圍的關節囊松解可以更安全有效的恢復肩關節活動度［10］。但大范圍松解可能會引起肩關節不穩。Nicholson［11］研究認為選擇性關節囊松解可以取得良好的臨床療效。本資料中根據患者麻醉后肩關節活動受限情況，選擇性的進行關節囊松解，可以減小手術創傷，且不影響關節穩定性，并取得良好的療效。本資料中Ⅰ期同時處理肩袖損傷合并凍結肩，并不會提高再撕裂發生率，Kim 等［5］也認為延遲凍結肩患者肩袖修補術并無優勢。

綜上所述，對于肩袖損傷合并凍結肩患者，延遲手術治療并無明顯優勢，采用Ⅰ期關節鏡下縫線橋技術聯合粘連松解術治療肩袖損傷合并凍結肩，可以縮短治療時間，取得良好的臨床療效。但本研究存在一定局限性，患者樣本量仍偏少，為回顧性分析而不是臨床隨機對照研究，存在一定選擇偏倚，進而影響評價結果。