骨科病房危急值報告縱向分析及護理應用價值

莊曉珊 俞霞

危急值（Critical value）是指極度異常的檢驗結果，患者可能處于生命危險狀態，危急值處理及時性與患者的治療及預后密切相關［1］。危急值報告制度最早則由美國學者Lundberg 于1972 年提出［2］。2007 年建立臨床實驗室危急報告制度由中國醫院協會頒布，成為《患者安全目標》之一［3］。本文對骨科病房危急值發生的分布時間、項目、原因進行分析，找尋危急值發生特點，識別高?；颊呒啊凹傥＜敝怠?，發現問題，給予預見性的治療及護理，優化危急值流程，體現危急值管理［4］在患者護理質量及護理安全上的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院骨科病房2018 年1 月至2019 年6 月127 例次危急值報告結果，共90 例患者，男41 例，女49 例，年齡（78.57±10.13）歲。其中9例患者發生>2 次的危急值，且70 例危急值報告發生于術后，20 例危急值報告發生于術前。髖部骨折50 例，胸腰椎骨折15 例，上肢骨折11 例，股骨、髕骨及脛腓骨骨折6 例，膝關節病4 例，骨質疏松3 例，多發性骨髓瘤1 例。

1.2 方法 （1）危急值確定：參照美國臨床病理協會提供的危急值標準指南及危急值項目建立相關危急值項目及范圍［5］。見表1。（2）危急值報告獲?。和ㄟ^查閱《臨床檢驗檢查危急值報告登記本》獲取，對骨科病房接收的危急值報告的時間、項目進行分析。

表1 臨床檢驗部分危急值項目與范圍

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件。計數資料以n（%）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 危急值發生時間 見表2。

表2 危急值發生時間

2.2 危急值發生項目及比例 見表3。

表3 各危急值發生情況及構成比

3 討論

3.1 部分危急值分析 （1）血鉀異常：以低鉀血癥常見，為41 例，高血鉀3 例，見于尿毒癥、維持性血透患者。40 例低鉀血癥患者中，老年患者（≥65 歲）38 例，疾病以髖部骨折及胸腰椎骨折疾病多見，并伴有高血壓和或心血管疾病，常規服用降壓藥物，此類患者更易發生藥源性低血鉀［6］，再加上骨折后患者需臥床休息，活動減少，需手術治療的患者術前禁食時間過長，術中出血，術后麻醉藥物影響致短時間內無法進食等因素，導致鉀攝入不足、丟失過多，故老年髖部骨折伴高血壓和或伴有心血管的圍手術期患者更易發生低鉀血癥。另1 例低鉀患者其發生原因是低年資護士在輸液肢體上抽取血標本，重新留取標本后該危急值報告不成立。40 例低鉀危急值患者經過積極的補鉀治療后，38 例患者血鉀恢復正常水平，2 例患者因其認知功能障礙，不思飲食，不配合進食及口服補鉀，血鉀多次低至危急值，通過不斷調整靜脈補鉀劑量以扭轉低鉀血癥。3 例高血鉀患者經定期血透治療后恢復正常。（2）血鈉及血鈣異常：血鈉或血鈣異?；颊?，同樣多發生在高齡伴有基礎疾病且圍手術期患者中，骨折后臥床及手術創傷致胃腸蠕動減慢，進食量明顯變少，脫水劑的使用、創傷后體溫的升高可加速血鈉的丟失，術中出血過多，輸血過多，導致血鈣降低。（3）凝血酶原時間測定（PT）：14 例PT 異?；颊咧谢加行难芗膊〔⒎每鼓幬锇⑺酒チ只蛉A法林10 例，且同一患者多次接獲危急值。另4 例患者同樣患有心血管疾病，口服降壓、降脂或降糖藥物。值得注意的是，口服抗凝藥物監測的最重要指標是INR，而非PT，出現此類問題在于病房里抽取患者凝血功能時未標注口服抗凝藥物，檢驗科檢驗出結果后未及時核對患者既往用藥史，故出現了“假危急值”報告?！凹傥＜敝怠碧崾疚＜敝倒芾韺嵤┲写嬖谥毕?，其頻繁出現會降低醫護人員的危急值意識和對危急值的敏感度，影響醫療護理質量及患者安全。（4）血液PO2異常：6 例患者均屬中老年，心肺功能異常。3 例髖部骨折伴慢性支氣管炎，另3 例為下肢骨折伴冠心病，圍手術期發生心力衰竭或肺部感染，經積極治療原發病，癥狀得到緩解。（5）白細胞異常：見于4 例患者，3 例患有血液系統疾病，經積極治療后得到一定程度的緩解。1 例不明原因，血液科進一步就診。

3.2 危急值管理在護理質量管理及護理安全上的應用價值 （1）危急值制度：目前危急值報告制度中，檢驗人員應對危急值的傳遞負全部責任，傳遞方式的多樣性、傳遞的不及時性、假性危急值的頻繁出現讓各部門間不信任感加重，使醫護人員對危急值產生疲憊及懈怠情緒，這于患者安全是不利的。本資料中假性危急值凝血酶原時間過于頻繁，這與檢驗人員未了解患者實際用藥情況便直接報危急值有關。由此可見，復檢程序和監察機制還不完善。在危急值報告制度上可利用現代信息技術，加強醫、技、護三方的溝通和合作，建立內部考核及監督系統，進行考核和督察，促進醫院綜合診療水平。（2）護理管理：通過查閱危急值登記本、電子病歷、醫囑系統，找出危急值接獲流程中的問題及缺陷：接獲危急值后病例未及時記錄3 例，護理記錄不規范15 例；不規范操作1 例，見于靜脈輸液時同側靜脈上方采血；接獲危急值并確認無誤后未及時處理醫囑且開具時間過長。危急值關乎患者生命安全，在護理管理上應加強護理人員的危急值意識，規范的留取標本，合理運送以確保標本的質量，嚴密觀察患者的生命體征，做好記錄，且正確執行醫囑。（3）持續質量改進：針對危急值報告流程中出現的這一系列問題進行有效持續質量改進，進而優化危急值報告流程，保證危急值在護理管理上的有效落實。對于高危危急值患者如高齡、骨折、手術、伴基礎疾病等建立高危風險登記本，圍手術期給予營養支持，保持出入量的平衡，術前縮短禁食禁水時間，術后盡早進食、早期鍛煉等護理措施均是減少電解質危急值發生的有效途徑。針對其他危急值項目，可進行根因分析，聯合醫師提出預見性的防范措施。