CT引導下經皮胸部穿刺活檢假陰性影響因素分析

王大麗 周健 李清海 張梅花 胡紅杰

CT 引導下經皮經胸穿刺活檢（TTNB）是最常用的獲取肺內結節組織學標本的方法，有報道稱，CT引導下經皮胸部穿刺活檢對于惡性病變診斷的準確性和敏感性分別是90%和97%［1］。目前有關胸部穿刺假陰性結果的影響因素的研究較少。因此，本研究通過回顧性分析CT 引導下經皮經胸穿刺活檢的真陽性和假陰性患者的影像學和臨床病理學資料，旨在尋找TTNB 假陰性結果的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析65 例TTNB 假陰性和106例TTNB 真陽性患者的影像學、臨床及病理學資料。TTNB 假陰性患者65 例，男40 例，女25 例；年齡28~79 歲，平均年齡（57.2±13.2）歲；TTNB 真陽性患者106 例，男60 例，女46 例；年齡21~80 歲，平均年齡（60.9±11.7）歲。

1.2 方法 （1）資料收集：記錄患者信息，包括性別、年齡；測量病灶最大徑、病灶深度、針道長度、穿刺角度，測量數據均采用測量3 次取平均值的方法；記錄穿刺病灶的類型、有無空洞、有無壞死、病灶部位、病灶深度、穿刺體位、是否同軸穿刺、活檢針類型、穿刺次數，術中有無氣胸。不連續變量的評估由兩位放射科醫師商量達到一致意見。（2）CT 引導下經皮經胸穿刺活檢術：穿刺前所有患者行血常規、凝血功能、胸部增強CT 檢查，排除穿刺禁忌證。所有穿刺活檢均由主治及以上醫師實施。根據病灶大小選擇18g（Angiotech）或20g（美國COOK）穿刺活檢針。首先以體表標記點為中心消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，囑患者屏住呼吸，于定位點沿事先測定的進針方向及深度進針，重新CT 掃描，調整進針的角度與深部，直到確定針尖在病灶內，然后指導患者屏住呼吸，切割組織，將抽取出的組織條放入10%福爾馬林標本瓶中固定，可調整方向或深度，重復2~3 次，獲取滿意的組織學標本。再次全肺CT 掃描，觀察有無并發癥，穿刺結束，標本及時送檢。穿刺后所有患者平臥4h，檢測生命體征，根據有無氣胸及氣胸的多少而采取不同措施。（3）胸部穿刺活檢病理診斷分類標準［2］：真陽性：①手術病理證實；②同一部位或組織學特征相同的其他部位病灶穿刺結果證實；③通過隨訪，穿刺結果為惡性病變復查增大，或發現其他部位的轉移，或穿刺結果為良性病變復查好轉或2 年內保持穩定。假陰性：①穿刺病理為良性或陰性的病變手術切除或再次穿刺病理為惡性病變，或對于胸部多發病灶患者不同病灶的穿刺病理結果為惡性，或隨訪病灶增大，或發現其他部位的轉移；②穿刺病理為陰性，手術病理或再次穿刺病理為良性病變。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20 統計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t 檢驗；計數資料以n 表示，用Fisher 精確檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 真陽性組與假陰性組穿刺病灶的特點及相關因素比較 假陰性組和真陽性組在病灶部位（P=0.004）、病灶最大徑（P=0.026）、有無壞死（P=0.035）、是否同軸穿刺（P=0.017）、穿刺次數（P=0.014）、術中有無氣胸（P=0.020）方面差異有統計學意義。見表1、表2。

表1 真陽性組與假陰性組穿刺病灶特點比較

表2 真陽性和假陰性組穿刺活檢相關因素比較

2.2 真陽性組與假陰性組連續變量分析 假陰性組和真陽性組在病灶最大徑（P=0.003）方面存在統計學意義，而在針道長度（P=0.597）、病灶深度（P=0.342）、穿刺角度（P=0.640）方面差異無統計學意義。見表3。

表3 真陽性和假陰性組連續變量分析（n）

2.3 假陰性影響因素單變量分析 假陰性結果影響因素有病灶最大徑（P=0.043）、病灶部位（P=0.000）、病灶深度（P=0.030）、針道長度（P=0.044）、是否同軸穿刺（P=0.016）、穿刺次數（P=0.012）、術中氣胸（P=0.000）。見表4。

表4 假陰性影響因素的單變量分析結果

2.4 假陰性影響因素的多變量回歸分析 假陰性結果的獨立影響因素有病灶最大徑（P=0.004）、病灶部位（P=0.002）、是否同軸穿刺（P=0.002）。見表5。

表5 假陰性影響因素的多變量分析結果

3 討論

本資料結果顯示，假陰性組病灶最大徑平均為（35.3±21.4）mm，真陽性組病灶最大徑平均為（40.6±19.0）mm，差異有統計學意義。在多變量回歸分析中，病灶最大徑是TTNB 假陰性結果的獨立危險因素。研究表明［3］，CT 引導下經皮胸部穿刺活檢在小病灶中診斷陽性率降低。Tsukada 等報道［4］對于直徑≤1.0cm 的病灶穿刺診斷準確率為67%，直徑1.1~2.0cm 的病灶穿刺準確率為79%，2.1~3.0cm 的病灶準確率為87%，直徑3.1~5.0cm 病灶準確率為93%，直徑≥5.0cm 病灶為100%，其通過回顧性分析138 例CT 引導下經皮胸部穿刺活檢病例發現診斷成功組病灶長徑明顯大于診斷失敗組［5］。另有多項研究表明小病灶是假陰性結果的獨立預測因素［6］。這與本資料結果也相符。病灶越小，定位和穿刺難度系數越大，穿刺不成功的風險越高，穿刺至病灶周圍正常組織或標本材料不足可能性增大，假陰性的風險也隨之增大。

Hiraki 等［5］報道病灶的部位是假陰性結果的獨立危險因素，這可能與穿刺過程中穿刺針受呼吸運動的影響有關。中上肺葉的病灶受呼吸運動影響小，有利于成功進針到達病灶。而當病變位于肺下葉時，由于受呼吸運動影響大，當針尖突破胸膜時，胸膜破口被牽拉的張力增大，穿刺針損傷周圍肺組織程度也會增大，發生出血和氣胸的幾率大，成功獲取組織的幾率降低，從而使假陰性結果可能性增加。

本資料中假陰性組同軸穿刺的比例為46.2%，真陽性組同軸穿刺的比例為65.1%，兩組差異有統計學意義。在多變量回歸分析中，是否同軸穿刺是TTNB假陰性結果的獨立危險因素。同軸穿刺技術可更容易獲取多條組織學標本，特別是對于穿刺難度較大的病灶，不需反復定位穿刺就可獲得足量的標本，同時可減少并發癥發生的幾率，提高穿刺成功率和診斷準確率。本資料中假陰性組病灶壞死13 例，真陽性組病灶壞死9 例，兩組差異有統計學意義。Yeow 等［6］報道較大病灶診斷準確性差的原因常是由于壞死的存在，Hiraki 等［5］研究中5 例假陰性病例也均存在壞死。對于未徹底壞死液化的區域CT 平掃上有時較難區分，穿刺時若穿刺此處會增加假陰性結果的概率。本資料中假陰性組平均穿刺次數為（2.7±0.5）次，真陽性組平均穿刺次數為（2.6±0.5）次，兩組差異有統計學意義。Hiraki 等［5］研究表明更多穿刺次數可以增加診斷成功的可能性。本資料假陰性組中穿刺次數≥3 次比例為76.8%，而真陽性組為55.7%，明顯低于假陰性組，這可能與假陰性組病灶平均較真陽性組小，且空洞、壞死比例較大的原因。需要多次穿刺的病灶常穿刺難度較大，這類病灶即便是多次穿刺假陰性風險仍較大；另外，受回顧性研究的限制，手術記錄中穿刺次數的記錄有可能存在偏差，對分析的準確性有一定的影響。本資料中假陰性組氣胸發生的比例是30.8%，真陽性組氣胸發生的比例為15.1%，兩組差異有統計學意義。表明并發癥的發生是假陰性結果的預測因素，并發癥發生時操作者常立即中止穿刺［7］，導致穿刺效果降低，提高假陰性結果的概率。

總之，病灶部位、病灶最大徑、有無壞死、是否同軸、穿刺次數、術中有無氣胸是TTNB 假陰性結果的重要影響因素；病灶部位、病灶最大徑、是否同軸穿刺是假陰性結果的獨立危險因素。在以后的胸部穿刺工作中，應關注這些影響因素，穿刺過程中盡量避免受這些因素的影響，提高穿刺成功率和診斷正確率。