中醫護理方案在腹腔鏡膽囊切除術后快速康復中的應用

孫幼麗

快速康復外科是一種圍手術期處理的理念，以加快術后康復、減少機體應激反應、降低術后并發癥、縮短住院時間為目的［1］。研究表明，有效的護理措施是快速康復外科的重要組成部分，但目前尚無確切統一的護理方法。加速康復外科治療護理方法是指采用一系列藥物、處置、護理干預等措施減少圍術期患者的應激反應，加速術后相關臟器的康復過程［2-3］。作者在腹腔鏡膽囊切除術患者中實施耳穴位敷貼聯合中藥外敷這種中醫護理方案，旨在減輕疾病本身、手術操作引起的病理生理反應，加速患者康復，從而達到快速康復外科護理的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年7 月至2019 年7 月本院收治的擬行腹腔鏡膽囊切除手術患者60 例，均符合腹腔鏡膽囊切除術適應證，心肺功能能耐受全身麻醉手術，無絕對手術禁忌證，排除膽囊結石合并膽總管結石者、合并急性胰腺炎、膽囊結石伴梗阻性黃疸等；近期曾使用影響胃腸動力的藥物；既往有上腹部手術史；合并其他臟器嚴重疾病。治療前獲得患者、家屬知情同意，經本院醫學倫理委員會批準。按照數字隨機法分為對照組與觀察組，每組30 例。兩組患者在性別、年齡、體重、疾病類型等臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者臨床資料比較（±s）

組別 男/女 年齡（歲）體重（kg）原發病（n）膽囊息肉無癥狀膽囊結石非結石性慢性膽囊炎膽囊結石伴慢性膽囊炎觀察組 16/14 53.5±8.7 59.4±10.6 4 8 12 6對照組 18/12 52.3±7.5 62.1±8.8 5 7 10 8 χ2/t值 0.267 1.261 0.619 1.357 P值 0.606 0.214 0.582 0.223

1.2 方法 對照組采取擇期手術常規護理方法，手術前向患者介紹手術方式、術前準備方法，術前禁食12h，禁飲6h，吸氧。術前留置尿管，術前不采取機械性灌腸，術前30min 靜脈滴注1.0g 注射用鹽酸頭孢替安。術中嚴格控制輸入的液體量和速度。術后密切關注病情變化，等待胃腸功能自然恢復。觀察組在對照組常規護理基礎上實行案耳穴位敷貼聯合中藥外敷護理干預。術前24h 耳穴貼壓，護士示范正確按壓方式，拇指和食指按壓耳穴：肝、膽、胃、脾、神門、交感等，每處3~5min，出現熱、酸、麻后停止。75%乙醇消毒穴位周圍皮膚，擦干后用膠布將王不留行籽粘貼于相應耳穴，囑咐患者間隔3h 按壓穴位。術后6h 給予臍部外敷中藥，芒硝、大黃、萊菔子、吳茱萸各20g，枳實、厚樸、木香各15g，粉碎研磨放后外敷包內，避開切口。30~45min/次，2 次/d。

1.3 評價標準 術前24h（護理干預前）、術后6h，術后72h 取外周靜脈血約2~4ml，置于抗凝劑試管中混勻，離心后低溫保存待統一檢測。檢測前復融，高速離心機進行離心后取上清液，嚴格按照人胃動素試劑盒說明檢測兩組患者術前、術后1d、術后3d 血漿胃泌素值。記錄術后主觀感受如腹脹、惡心嘔吐等。腹脹分級（0~Ⅲ級）：0 級為無腹脹，術后未出現腹脹感；Ⅰ級為輕度腹脹，術后輕微腹脹；Ⅱ級為中度腹脹，術后腹部膨隆，切口有脹痛感；Ⅲ級為重度腹脹，術后腹部膨隆，切口脹痛，患者煩躁不安。惡心嘔吐分級（0、Ⅰ、Ⅱ級）：無惡心嘔吐為0 級；自覺惡心欲吐，但未吐出胃內容物為Ⅰ級；惡心嘔吐，并吐出胃內容物為Ⅱ級。比較兩組胃腸道功能恢復情況，例如腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件統計。計量資料用（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，等級資料比較用秩和檢驗，以P<0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后主觀感受的比較 對照組所有患者均順利完成腹腔鏡手術，平均手術時間（54.6±8.2）min，觀察組29 例完成腹腔鏡手術，1 例因迷走膽管中轉開腹，平均手術時間（57.1±9.5）min，兩組患者手術時間差異無統計學意義（P>0.05））。見表2。

表2 兩組患者術后主觀感受的比較（n）

2.2 兩組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣時間比較 見表3。

表3 兩組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣時間比較［h（±s）］

表3 兩組患者術后腸鳴音恢復、首次排氣時間比較［h（±s）］

組別 腸鳴音恢復時間 首次肛門排氣時間觀察組（n=29） 14.95±4.50 20.28±4.76對照組（n=30） 23.43±7.32 36.14±5.12 t值 12.213 9.206 P值 0.001 0.003

2.3 兩組患者圍手術期胃泌素水平比較 見表4。

表4 兩組患者圍手術期胃泌素水平比較［pg/ml，（±s）］

表4 兩組患者圍手術期胃泌素水平比較［pg/ml，（±s）］

組別 術前24h 術后6h 術后72h觀察組（n=29） 80.12±16.06 61.72±9.57 70.25±8.14對照組（n=30） 79.86±18.57 52.25±8.93 55.84±11.36 t值 0.207 4.836 6.297 P值 0.826 0.027 0.019

3 討論

微創治療是快速康復外科的基礎，腹腔鏡手術可明顯縮短膽囊切除術后患者的住院時間，一般術后住院時間為3~4d［4］。胃腸功能恢復是影響術后住院時間的主要因素，其功能恢復主要與手術期間麻醉藥物作用，術后腸交感神經激活及胃腸道在術中的刺激有關。胃腸運動障礙、惡心嘔吐、疼痛等癥狀為膽囊切除患者術后的常見問題，主要與術后腸麻痹有關［5］。一般腹腔鏡膽囊切除術后12~24h 內胃腸蠕動明顯減退甚至消失，然后隨時間逐漸恢復蠕動，直至術后48~72h 恢復胃腸蠕動，此期間稱為腸麻痹。腸麻痹>48h 會引起不同程度的腹脹，惡心嘔吐等不適［6］。

祖國傳統醫學認為手術耗傷身體的氣血津液，脾胃不和，使胃腸道不能發揮正常的生理作用，引起氣虛、血虛、氣滯等，導致術后胃腸麻痹。文獻報道中醫中藥在腹部術后改善胃腸功能障礙上有自身優勢，其方法包括中藥貼穴、中藥外敷、針灸、中藥灌腸等［7］。本次護理干預采用術前1d 王不留行籽貼壓穴位聯合術后6h 臍部外敷中藥，相對于常規護理患者，觀察組術后腹脹分級，惡心嘔吐分級等主觀感受顯著降低，術后恢復胃腸蠕動功能更早，差異有統計學意義。既往研究發現，王不留行籽壓穴以經絡學說為依據，通過經絡傳導調和臟腑，十二經脈直接或間接與耳穴發生聯系。觀察組患者術前24h 開始用王不留行籽壓迫耳部相關穴位，護士示范保證按壓方式正確，經肝、膽、胃、脾、神門、交感等，每處3~5min 直至出現熱、酸、麻后，并間隔3h 重復。通過對比術前24h，術后6h 胃泌素水平客觀評估胃腸蠕動功能，發現兩組術前24h 胃泌素水平差異無統計學意義，但觀察組術后6h 胃泌素水平顯著高于對照組，提示耳穴貼壓可提高術后胃泌素水平，這可能與耳穴貼壓能夠刺激迷走神經促進胃泌素的分泌，從而改善術后胃腸蠕動有關。高滟瑜等均通過meta 分析發現耳穴治療可改善手術患者術后惡心嘔吐及伴隨癥狀，縮短術后腸鳴音恢復時間和排便排氣時間，但聯合中藥外敷是否可進一步改善胃腸功能無進一步研究。

本資料中觀察組患者術后6h 給予中藥外敷，其中吳茱萸歸肝、脾、胃、腎經，具有溫經止痛、降逆止嘔等功效；萊菔子歸肺、胃經，可行氣除脹，增強胃，腸蠕動；大黃味苦性寒，可入胃、脾、大腸經，用于治療腹脹、惡心嘔吐；吳茱萸外敷腹部對腹脹、腹痛、腸蠕動減慢等腸道功能紊亂也具有良好的調節作用。木香辛苦溫，具有行氣止痛，健脾消食的功效；芒硝藥性咸苦寒，歸大腸經，具有瀉下通便的功效。厚樸藥性苦、辛、溫，歸脾、胃、大腸經，可燥濕消痰，下氣除滿。因此，外敷中藥包后，術后72h 觀察組平均胃泌素水平顯著高于對照組，提示中藥包外敷可進一步促進術后胃腸蠕動，從而改善腹脹，惡心嘔吐等主觀癥狀。