一體化護理模式在持續性心房顫動射頻消融手術病人中的應用

郝大潔，何海燕，王 蓓

（山西白求恩醫院,山西030032）

心房顫動是常見心律失常之一。研究數據顯示：截至2010 年，全球房顫病人約3 350 萬例，40 歲以上者房顫患病終生風險分別為男性26%和女性23%[1]。我國房顫總體發生率為0.77%,房顫患病率及發病率均隨年齡增長逐步增加，＞60 歲男性患病率為1.83%，女性患病率為1.92%,＞80 歲人群為7.5%[2]。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯形成血栓，血栓脫落后可隨血液至全身各處，可導致腦栓塞、肢體動脈栓塞等[3]。已有研究顯示：房顫導致缺血性腦卒中的風險是非房顫病人的4～5 倍,其致死率約為20%，致殘率約為60%[4]。因此，重視房顫的早期發現和早期治療，對于降低病人住院率及死亡率具有重要意義[5]。近年來，射頻消融術在心房顫動臨床治療中得到廣泛應用，其中經導管射頻消融術（RFCA）具有手術創傷小、效果可靠等優點，其可使術后心臟恢復竇性心律,左心室功能得到恢復，已成為房顫非藥物治療中應用最廣泛的治療手段[6]。我院采用CARTO3 系統應用磁場與電場的復合標測技術，能精確找出病灶位置，精確區分不同電極導管并精確定位，快速在局部精細建模、多腔建圖，通過呼吸門控等途徑減小病人呼吸對心電信號的干擾，利用磁導航兼容、導管快速連接、軟件界面快速交換等新技術，提高經導管射頻消融術成功率。在此基礎上，為了進一步提升護理質量，提高病人治療效果，本研究選取我院2015 年3 月—2018年11 月進行持續房顫射頻消融手術的病人作為研究對象，對其實施一體化護理，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2015 年3 月—2018 年11 月住院的168 例患有持續房顫并行射頻消融手術的病人作為研究對象。納入標準：①經心電圖檢查確診為房顫，且持續房顫病史在1 個月以上；②經藥物治療無效、療效不佳或無法耐受藥物治療，希望行射頻消融治療；③經病人同意入組該研究，并簽署同意書；④年齡50～75 歲。排除標準：患有瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、甲狀腺功能亢進、嚴重精神障礙、惡性腫瘤等疾病。采用隨機方法將病人分為試驗組和對照組各84 例。對照組58～70(60.7±6.5)歲；男53 例，女31例；病程0.8～8.0 年。試驗組：年齡55～72(59.1±6.3)歲；男49 例，女35 例；病程1.2～7.0 年。兩組病人性別、年齡、病程、手術方式等臨床資料組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 實施傳統護理模式，包括為病人進行術前常規知識（手術、用藥、護理等信息）宣教，進行術前準備及病情評估；術中監測病人生命體征，建立靜脈通道，監測激活全血凝固時間（ACT）并做好相應記錄；術后監測病人生命體征，定時觀察手術穿刺部位有無滲血及血腫，按時給藥，給予飲食護理等。

1.2.2 試驗組 在傳統護理基礎上實施一體化護理模式，其間使病人家屬參與護理工作學習心臟健康知識，從而更好地輔助病人完成持續房顫射頻消融術后管理。

1.2.2.1 術前護理 術前訪視時，除掌握病人身體狀況、用藥、檢查結果等信息外，護理人員應主動向病人自我介紹，促進護患交流。多數持續房顫病人經歷藥物治療失敗后選擇手術治療或首次射頻復發后二次手術，病人常伴有緊張、恐懼、焦慮等消極情緒，此外射頻消融術費用較高，為病人及其家庭帶來了較大經濟負擔，也增加了病人自身壓力。因此，術前護理人員應積極主動與病人溝通，向病人及家屬介紹手術的微創性、療效和優點，講解手術過程，告知術中、術后可能出現的癥狀，使病人充分了解術前、術中及術后注意事項，耐心解答病人疑問，同時介紹手術成功的病人與之多交流，使其增強治療信心，調整好心理狀態迎接手術。

1.2.2.2 術中護理 病人被送至介入治療室，做好護理交接工作，并填寫好手術交接單后，向病人詳細介紹手術配合方式，給予病人心理安慰，緩解病人緊張情緒；病人術中長時間處于平臥位，精神緊張，加之肺靜脈電隔離過程中會產生疼痛現象，因此在對病人實施心理干預時，應及時詢問病人感受，滿足其合理需求，密切監測病人血壓及呼吸情況，結合其疼痛程度，決定是否增加芬太尼用量；為避免術中血栓形成，病人手術過程中房間隔離穿刺成功后，應及時以100 U/kg 標準給予病人肝素，使病人達到肝素化，之后每小時監測1次ACT，根據ACT 結果酌情增加肝素劑量；采取“一針三通”的形式建立多條可用的靜脈通道，即于靜脈留置針外采用三根導管及延長管建立靜脈通路，從而滿足術中常規用藥、麻醉用藥以及生理液體輸注需求，并注意保持靜脈通路暢通。

1.2.2.3 術后護理 注重病人心理激勵及其家屬的安撫工作[7]，及時告知病人手術結果，消除病人對手術的疑惑和恐懼；為避免射頻消融術后發生心房食管瘺，術后第1 周給予病人流食，第2 周給予半流食，第3 周給予軟食，之后逐步過渡到普食，告知病人不宜食用辛辣或刺激性食物，應保持少食多餐；病人手術側肢體處于制動狀態，為保證病人良好的身體狀態，護理人員應定時觀察病人足背動脈搏動情況及下肢皮膚顏色、溫度，以了解下肢末梢血液循環狀況，確保血液循環正常；拆除繃帶能夠下床活動后，協助病人及時進行適量活動，保證血液循環[8]；進一步做好藥物指導，病人術后依舊需要接受抗凝和抗心律失常治療，故應告知病人所用藥物有關知識和常見不良反應；強化健康宣教力度，指導病人定期到門診復查,同時戒除一切不良嗜好，積極治療原發性疾病。

1.2.2.4 隨訪 當病人出院后，以電話隨訪方式對病人身體情況進行評估和監測，并及時進行針對性指導與建議。

1.3 評價指標 比較兩組病人手術時間、住院時間及干預6 個月后病人焦慮情緒、對護理服務的滿意度、圍術期相關知識知曉率、治療依從性等。①病人焦慮情緒：采用焦慮抑郁情緒測量表（HAD）中的焦慮分量表評價，共7 個條目，各條目均采用4 級評分（0～3 分），總分0～21 分，0～7 分代表無焦慮，8～10 分代表可能或“臨界”焦慮，11～21 分代表可能有明顯焦慮。經檢驗，該量表在臨床應用中有良好的信度和效度[9]。②病人對護理服務的滿意度：采用自制問卷調查獲得，滿分100分，91～100 分為非常滿意；70～90 分為比較滿意，＜70 分為不滿意，滿意度=(非常滿意例數+比較滿意例數)/總例數×100%。③病人圍術期相關知識知曉率：包括對心房顫動及射頻消融術的認識、術中配合、早期運動以及術后飲食等20 項內容，每項均為10 分,8～10分表示知曉，0～7 分表示不知曉。④病人治療依從性：采用治療依存性評估表評估，評估表包括日常生活、服藥行為、遵醫囑行為等20 項內容，每項5 分，總分80～100 分為良好，60～＜80 分為一般，0～＜60 分為較差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人手術時間比較 試驗組病人手術時間為（1.83±0.52）h，對照組病人手術時間為（2.26±0.39）h，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病人住院時間比較 試驗組病人住院時間為（8.52±1.74）d，對照組病人住院時間為（12.44±1.75）d，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組病人焦慮情緒得分比較（見表1）

表1 兩組病人焦慮情緒得分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人焦慮情緒得分比較（±s） 單位：分

注：P＜0.05。

組別試驗組對照組例數84 84手術后5.28±1.22 12.04±1.71

2.4 兩組病人對護理服務的滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人對護理服務的滿意度比較 單位：例（%）

2.5 兩組病人圍術期相關知識知曉率比較（見表3）

表3 兩組病人圍術期相關知識知曉率比較

2.6 兩組病人治療依從性比較（見表4）

表4 兩組病人治療依從性比較 單位：例（%）

3 討論

心血管內科疾病具有病情復雜、進展快、受精神心理狀態影響大的特點，其中以持續性房顫尤為特殊，如在護理中忽略病情觀察極易出現并發癥[9]。導管消融術能在很大程度上改善持續性房顫病人臨床癥狀、生活質量和心臟功能[10]，但由于手術難度較大、時間較長、費用和術后復發率較高等因素，很多病人在圍術期心理壓力較大，容易出現焦慮狀態，進而干擾治療順利進行，影響預后[11]。王綠花等[12-14]研究結果也證實：房顫病人出現焦慮的比例較高，這些負性情緒可能導致病人血壓和心率升高，進而影響手術效果。因此改進護理干預模式，提高護理質量，對保證射頻消融術安全、順利進行具有重要意義[15]。

傳統護理模式注重病人臨床診治過程，與病人溝通較少，容易忽略病人心理變化。一體化護理模式由傳統的“以病人為中心”的責任制護理模式轉變為“以人為中心”的整體護理模式，有利于彌補傳統圍術期護理的不足，全面提高護理質量[16]。本研究結果顯示：試驗組病人手術時間和住院時間短于對照組，病人手術后焦慮情緒得分低于對照組，病人對護理服務的滿意度、圍術期相關知識知曉率、治療依從性均高于對照組(均P＜0.05)。本研究通過對持續性心房顫動病人射頻消融圍術期實施一體化護理模式，術前對病人進行全面評估并與病人充分溝通，通過全面掌握病人病情，緩解病人不良情緒，提高病人對手術的了解程度，有利于保證手術順利進行，縮短手術時間；同時，積極主動與病人溝通，告知病人手術等相關信息，術中及時掌握病人心理變化，給予病人心理干預和支持，也有利于使病人了解手術相關知識，減輕病人心理負擔，疏導病人抑郁、焦慮等不良情緒，降低病人對當前應激事件的敏感性；術后對病人進行飲食護理、藥物指導及健康宣教，有利于提高病人自我管理能力，改善病人治療依從性，提高治療效果及對護理質量的滿意度[17-18]。研究中也發現由于病人依從性增加,與醫生及護士的指導配合更加緊密,醫患、護患之間沖突減少,護理人員工作效率、從業價值感、榮譽感提高,進而有利于醫務人員更加積極、主動學習,以更好的狀態服務病人[19-20]。

臨床心血管內科護理工作與其他科室相比具有一定特殊性，其病人護理難度大、風險高，護理工作人員在疾病診治過程中很容易與病人產生糾紛，是臨床諸多科室中壓力較大、護患糾紛率較高的科室[21]。如今，護理工作逐漸從簡單的、被動的手術配合轉變為復雜的、主動圍繞病人身心的手術配合。全新的護理理念要求護理人員不僅要努力完善專業知識與業務水平，還要汲取人文關懷理念、醫學倫理等多方面知識不斷提高自己，改進護理模式與護理服務[9]。一體化護理模式注重病人的整體護理及人文關懷，提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化專業護理服務，有利于改善病人就醫體驗，縮短住院時間，減輕病人經濟負擔，提升病人對護理服務的滿意度。將其應用于房顫射頻消融病人圍術期護理，有利于護理工作進一步延伸。