抗凝自我管理手機APP 軟件的研制與應用

張永春，李業濤*，謝貴華，陳信步，易一樂，龍 娟

（1.貴州省人民醫院,貴州550001；2.貴陽中醫學院護理學院）

心臟機械瓣膜置換術（mechanical heart valve replacement surgery，MHVR）是目前治療中重度心臟瓣膜病的主要手術方式，在瓣膜手術中占比超過80%[1]。所有心臟機械瓣膜置換術病人均需終身抗凝治療以維持國際標準化比值（INR）在安全水平，保證瓣膜的良好性能。華法林是需要長期抗凝治療病人的最常用藥物[2]。研究表明：心臟機械瓣膜置換術病人通過口服華法林并進行良好的抗凝管理，可以減少一半以上的腦卒中發生率[3]。但華法林治療窗口相對較窄，使得抗凝病人難以長時間將其INR 值保持在相對理想水平。當INR＜2.0 時，栓塞風險增加；當INR＞3.0 時，出血風險更高[4]。研究表明：心臟瓣膜置換術后抗凝不當所致的出血與栓塞占所有遠期并發癥的75%[5]，嚴重影響病人生活質量。因此，病人出院后的自我管理尤為重要。目前提升病人自我管理效果的方法主要包括出院前和出院后抗凝知識培訓、電話隨訪、社區干預、建立抗凝門診，這些方法都存在一定局限性，如培訓周期有限、電話隨訪不連續、社區力度不夠等。本研究研制了一款抗凝自我管理手機APP，該軟件包括4項功能：抗凝提醒功能、健康教育功能、抗凝建議功能、數據采集功能。通過在心臟機械瓣膜置換術后病人中的應用，取得了良好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年11 月—2018 年12 月在貴州省人民醫院心外科行心臟機械瓣膜置換術后出院并口服華法林的30 例病人作為研究對象。納入標準：①口服華法林治療3 個月以上；②年齡＞18 歲；③擁有安卓智能手機，并掌握手機APP 使用方法；④對研究知情同意。排除標準：①認知功能障礙；②患有嚴重的冠心病、糖尿病、腦出血、惡性腫瘤或肺、肝、腎衰竭等。

1.2 研究方法

1.2.1 軟件介紹 抗凝自我管理手機APP 軟件包括24 個界面，即登陸界面、主界面、醫生登錄界面、INR及華法林劑型輸入界面、權限A 抗凝助手建議界面、權限A 自定義界面、權限A 停服輸入界面、權限A 華法林劑量輸入界面、權限A 劑量添加界面、權限A 阿司匹林選擇界面、權限A 復查時間輸入界面、權限B 抗凝建議自定義輸入界面、2 個抗凝記錄界面、健康教育界面、主界面提醒彈窗、3 個定時服藥提醒界面、復查提醒界面、報警功能界面、定時服藥提醒彈窗、復查提醒彈窗、報警彈窗。其中，主界面包括抗凝建議、抗凝記錄、健康教育、抗凝提醒、意見反饋、系統升級6 個模塊，其操作簡單、方便，利于病人及時掌握抗凝管理所需要的重要信息；醫生登錄界面可以顯示病人上次復查信息、復查結果數據及當前藥物治療方案，便于醫生根據實際情況合理調整治療方案；權限A 抗凝助手建議界面可以顯示系統根據病人已輸入數據推薦的藥物治療方案建議以供醫生參考；權限A 自定義界面可供醫生確定藥物治療方案，醫生可以直接接受系統建議，也可自行調整方案，體現了醫療方案的人性化；權限A停服輸入界面醫生可輸入病人停藥計劃，有效避免病人過度服藥；抗凝記錄界面可供醫生和病人查詢以往抗凝藥物服用方案及復查相關信息，有利于醫生和病人形成縱向的抗凝情況認知；健康教育界面主要為病人提供華法林作用機制、INR 參考值、INR 監測頻率參考、影響華法林療效的因素、常見抗凝并發癥、特殊情況下抗凝管理等信息，便于病人了解服藥和定期復查的重要性，有利于進一步提高病人對術后康復的認知，從而內化成其行為，做到按時、按量服藥，按要求定期復查；主界面提醒彈窗用以提醒病人服藥時間、劑量和定期復查時間，方便規范病人日常服藥及復查行為；3個定時服藥提醒界面用于病人或醫生設置每日服藥具體時間，選擇提醒方式，如鈴聲或震動、鈴聲所用音樂等，也可設置推遲時間，從而使軟件提醒服務更具人性化；復查提醒界面可以查看復查的具體時間信息，有利于幫助病人合理安排時間，避免耽誤復查；報警功能界面主要用于病人INR 過高或過低時的報警等，以便病人能及時就醫，從而起到早發現、早治療的作用。

1.2.2 軟件應用 對病人進行抗凝自我管理手機APP 相關操作培訓后為其安裝手機APP；病人出院當天及復診時，由醫生根據其檢查結果在手機APP 上輸入服藥劑量、復查時間等信息，病人根據手機APP 提示日常服藥，查看注意事項及復查信息。

1.3 評價指標 干預3 個月后，于手機APP 后臺導出所需數據，進行統計分析。①病人抗凝依從性：計算公式為病人輸入抽血結果INR 的次數/抽血查INR 的總次數×100%。＜50%為病人抗凝依從性差；≥50%為病人抗凝依從性好。②抗凝治療窗內時間（time in therapeutic range，TTR)：指病人在隨訪期間INR 值達標時間占總時間的比值。具體采用Rosendaal 描述的線性插值法計算。TTR 越大表示抗凝效果越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件進行數據處理和分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料以頻數及百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人基本資料 30 例病人年齡（44.00±11.02）歲，其余一般資料見表1。

2.2 病人抗凝依從性 30 例病人抽血查INR 的總次數為（8.2±3.5）次，病人輸入抽血結果INR 的次數為（4.7±4.4）次，病人抗凝依從性為（52.7±40.4）%。依從性差者12 例，依從性好者18 例。

2.3 TTR 30 例病人隨訪期間靜脈采血234 次，TTR 為（56.5±26.2）%。其中依從性差的病人（12例）TTR 為（40.0±21.0）%，依從性好的病人（18 例）TTR 為（65.6±25.0）%，二者比較，差異有統計學意義（P=0.009）。

表1 病人一般資料

3 討論

本研究設計的抗凝自我管理手機APP，界面設置簡單，操作方便，病人易于掌握。其抗凝提醒功能，可以定時提醒病人服藥，提示病人已制定的藥物劑量及復查時間；健康教育功能可供病人隨時查閱疾病及藥物相關信息；抗凝建議功能可以提供藥物服用劑量和復查時間推薦方案；數據采集功能可以記錄病人抗凝情況相關數據，如INR 值、華法林服用劑量、復查時間、醫生建議等。本結果顯示：病人TTR 均值為56.5%，高于康必昂[6]的橫斷面調查結果（心臟機械瓣膜置換手術病人TTR 均值為45%）以及陳秋林等[7]的研究結果（門診隨訪病人的TTR 均值為45.9%），說明抗凝自我管理手機APP 對提高病人抗凝治療有一定效果。此外，本研究顯示：依從性差的病人TTR 值低于依從性好的病人，說明提高病人抗凝治療依從性可以提高病人抗凝治療效果。提示醫護工作者在為病人制定科學的治療、護理計劃的同時，還應重視病人計劃實施的依從性。