醫療保險中保險人代位求償制度研究

關鍵詞 醫療保險 保險人 代位求償 法定轉移

基金項目：本文系作者主持的河北省社會科學基金項目《社會醫療保險中保險人與被保險人法律關系研究》（項目批準號：HB14FX005）的研究成果。

作者簡介：扈春海，燕山大學文法學院法學系講師，法學博士，主要從事社會保障法、勞動法研究。

中圖分類號：D922.28 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.05.134

在社會醫療保險制度的實施中，于保險人應給付醫療保險待遇場合，就同一原因，有時發生被保險人對第三人享有醫療費用請求權的情形，產生醫療保險待遇給付義務與第三人賠償責任競合。代位求償制度將被保險人向第三人求償的權利轉移給保險人，為處理這一問題提供了較為妥當的機制，對于平衡保險人、被保險人、第三人之間的利益關系具有重要意義。我國《社會保險法》初步確立了代位求償制度，但對其理論研究尚未展開，實務操作中的諸多問題并未解決，需要深入討論。

一、在醫療保險法中建立代位求償制度的合理性

我國的社會醫療保險是狹義的醫療費用保險，《社會保險法》所言之醫療保險經辦機構的法律地位為保險人，參保人的法律地位為被保險人。因醫療保險運用商業保險的原理，二者在基本保險法理方面較為相似，商業保險法上的代位求償制度設計可為醫療保險法借鑒，可以透過商業保險中對于代位求償問題的制度設計與法理分析，探究醫療保險法中構建代位求償制度的可能性。

在傳統的商業保險法中，對于代位求償問題，區別財產保險和人身保險而有不同對待。在財產保險中，為防止被保險人不當得利及道德危險、避免加害的第三人逃避責任、促使保險人及時理賠、降低保險費率，賦予保險人以代位求償權;而人身保險的標的是人的壽命和身體，其價值無法用貨幣衡量，保險事故造成的損失也難以用貨幣衡量，故不適用損失補償原則，多采取定額保險方式，一旦發生保險事故，保險人按約定的金額給付保險金，被保險人同時獲得保險金和第三人賠償也不存在不當得利問題，故不認可保險人的代位求償權。然而，上述通說有缺漏之處，人身保險未必完全沒有損失補償原則適用的余地。人身無價，而醫療費用有價。商業保險中的健康保險和意外傷害保險雖歸類于人身保險，但其中的醫療費用保險并不按定額給付，而是依據實際醫療費用支出予以給付，具有明顯的補償性質，遵循損失補償原則，故有代位求償適用的余地。學說上將健康保險或意外傷害保險中之醫療費用保險稱為“中間性保險”，適用保險代位求償制度在法理上是成立的，很多國家保險制度允許適用代位求償。

社會醫療保險為被保險人傷病時提供經濟保障，與財產保險有相近的一面。作為醫療保險待遇的醫療費用，具有明顯的損失填補的特點和補償的性質。醫療保險待遇依法定標準按需支付，可以用貨幣衡量其多寡，有損失補償原則的適用余地。在第三人對被保險人負有賠償責任時，賦予醫療保險的保險人以代位求償權，通常也可收到財產保險代位求償的功效。德國、法國、日本、瑞士、荷蘭及我國臺灣地區的醫療保險制度中都有保險代位求償的規定，美國多數州都承認保險人代位求償權。我國《社會保險法》第30條第2款規定：“醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。”這些規定雖不盡具體，但在法律上確立了醫療保險代位求償權制度，具有積極意義。

社會醫療保險乃國家建立，不具營利性，代位求償所得金額計入醫療保險基金，有利于醫療保險基金的財務平衡，保險人并不從中獲利，且有專門的監管機制，較易使保險成本降低之利傳導至被保險人與投保人，降低保險費率，減輕所有風險共同體成員的負擔。從保險基金方面考慮，醫療保險代位求償制度是有效率的。而從整合社會成本方面考慮，推行醫療保險代位求償制度，可使分散的被保險人從損害賠償事務中解脫或部分解脫出來，將原本由各個受害人分別行使的賠償請求權集中于擁有更多資源、更專業化、更能承受訴訟所耗費時間與精力之累的保險人行使，節約整個社會處理此類問題的成本，減少糾紛，更有效率地解決醫療保險和民事賠償所涉及的利益分配。

從保險代位所涉三方關系人的角度看，在醫療保險法中建立保險代位求償制度，具有避免被保險人不當得利及引發道德危險、防止第三人不當免責、促使保險人及時承擔保險責任的功能;從風險共同體的角度看，保險代位求償制度還具有降低醫療保險費率以及減輕被保險人、投保人及政府負擔的功能，使醫療保險制度更加周延等全局效應。依循保險法理，參酌醫療保險的目的與宗旨，在醫療保險法中確立代位求償制度，能夠反映社會連帶關系，使醫療保險法與侵權責任法相銜接，體現社會法與私法的分工協作，合理平衡保險人、被保險人和第三人之間的利益關系，符合社會正義。

二、醫療保險中保險人代位求償權的性質

保險代位求償自債法中的清償代位而來，關于清償代位的性質存在三種學說：債權擬制轉移說、賠償請求權說和債權轉移說。醫療保險法中保險人的代位求償權由法律規定，無須被保險人作出向保險人讓與其對第三人債權的意思表示，更無須第三人的同意，故保險人代位求償權的性質為債權的法定轉移。在符合法定條件時，保險人行使代位求償權亦應為保險人的職責，保險人不得拋棄。其理由主要在于，保險代位求償制度的意義并非局限于單一的醫療保險關系中，它對于整個醫療保險制度的健康發展乃至相關制度的發展均有益處，應將醫療保險法中的保險人代位求償權確立為不得拋棄的法定權利。

既為法定轉移，關于代位求償權的稱謂則有澄清一下的必要。保險人代位求償權同《合同法》中債權人代位權有別，在《合同法》中，雖然債權人以自己的名義行使權利，但其行使的權利仍是債務人的權利，債權人乃出于保全債權的目的而行使權利。而保險人則是依法取得被保險人原對第三人享有的權利，其行使的已不再是被保險人的權利，而就是自己的權利。故嚴格地講，有稱該權利為“保險人代位權”并不甚準確，而“代位求償權”或“代位追償權”的稱謂更符合其本意。

三、醫療保險中保險人代位求償權的成立要件

損害賠償制度由純粹的私法制度，經由商業保險，特別是其中的責任保險，使損害賠償責任超出了加害人與受害人的狹窄范圍，社會醫療保險推出后，損害賠償由單一的侵權責任，演變為多元的救濟機制，這一過程是損害賠償社會化的過程。醫療保險的保險人代位求償權是這一過程中必然面臨的問題。確定醫療保險中保險人代位求償權的成立要件，必須充分考慮社會保險法與民法、商業保險法的銜接與配合。

（一）被保險人對第三人享有損害賠償請求權

被保險人對第三人的損害賠償請求權是保險人代位求償權的標的，若被保險人對第三人無損害賠償請求權，則保險人自無代位可言。被保險人對第三人的損害賠償請求權多表現為侵權損害賠償請求權，而基于契約產生的損害賠償請求權如與醫療保險待遇給付系出于同一原因，亦應有代位求償的適用。如常見的機動車輛發生道路交通事故造成人身傷害應予賠償，而受害人又是醫療保險的被保險人時，醫療保險的保險人應可對承保機動車交通事故責任保險的商業保險公司行使代位求償權。而道路交通事故社會救助基金給付的性質不是第三人承擔的損害賠償責任，故不得成為保險人代位求償權的行使對象。可被代位的主體應限定于對第三人享有賠償請求權的被保險人，不包含其他擁有賠償請求權的人。如醫療保險的被保險人被第三人侵害致死，被保險人的近親屬可享有對第三人的死亡賠償金請求權，該死亡賠償金請求權不應成為保險人代位求償權的對象。

（二）保險人已向被保險人給付醫療保險待遇

關于代位求償權的成立時間，有三個可能的時間可以考慮：醫療保險關系建立之時、醫療保險待遇給付條件成就之時、醫療保險待遇給付之時。保險人的代位求償權的成立應以醫療保險待遇給付條件成就之時為準。保險代位制度的目的之一是防止被保險人獲得雙重給付，在保險人未向被保險人給付醫療保險待遇前，被保險人尚不能獲得雙重給付，對第三人的損害賠償請求權仍歸屬于被保險人，保險人亦不得提前行使代位求償權。將給付醫療保險待遇作為代位求償權成立的先決條件，能夠促使保險人及時向被保險人給付醫療保險待遇。因醫療保險保障生存權的目的，只要符合給付條件，保險人即應及時給付醫療保險待遇，而不應區別有無第三人責任而有不同對待，更不得要求第三人先履行損害賠償責任或拖延給付以等待第三人履行。

（三）第三人的損害行為與醫療保險待遇給付之間有因果關系

第三人的損害行為與醫療保險待遇給付之間有因果關系，才使得保險人與第三人之間產生關聯，才有必要賦予保險人以代位求償權。該因果關系表現為，被保險人對第三人的損害賠償請求權及對保險人的醫療保險待遇給付請求權，皆系因第三人對被保險人的同一損害行為而產生，即被保險人的兩項請求權系填補同一損害。若兩項請求權都獲實現，則被保險人可獲得雙份的補償，這將使保險人、被保險人、第三人之間的利益關系失衡，故有法律矯正的必要，于是由代位求償予以解決。

（四）保險人代位求償的數額不超過醫療保險待遇的數額

保險人給付醫療保險待遇的數額同被保險人對第三人請求權的數額未必相等，為求保險人、被保險人、第三人間利益平衡，保險人代位求償數額自不應超出其向被保險人給付醫療保險待遇的數額。又因保險人代位求償權系從被保險人繼受取得，自不應大于被保險人原本所擁有的權利，故代位求償數額亦不得超過第三人對被保險人應承擔的賠償數額。若第三人對被保險人應承擔的賠償數額大于醫療保險待遇的數額，被保險人對超過部分仍可行使損害賠償請求權。這里所謂“數額”不限于金錢給付數額，醫療保險待遇的形式主要為醫療服務待遇和實物待遇，均應折合成金錢數額以便行使代位求償權。

四、醫療保險中保險人代位求償權的效力

（一）保險人代位求償權對第三人的效力

保險人代位求償權性質為債的法定轉移，是就其發生原因而言，并不意味著具有這一原因則當然對第三人生效，正如債的意定轉移要通知第三人才能對其生效一樣，保險人的代位求償權須通知第三人才能對第三人生效。否則，第三人不知此代位求償權存在，卻要求其向保險人履行的義務，未免苛刻。在未通知第三人前，第三人不知損害賠償請求權轉移的事實而向被保險人所為之給付，仍然發生債的清償效力。保險人通知第三人后，代位求償權對第三人生效，第三人負有向保險人履行債務的義務，如向被保險人履行，則不為有效的清償。保險人代位行使的權利系繼受取得，被保險人權利的瑕疵亦應繼受，第三人可以對被保險人行使的抗辯，均可對保險人行使。

對于醫療保險給付不能填補的損害，被保險人仍可向加害的第三人請求賠償。如在醫療保險待遇中不包含精神損害的填補，被保險人則可向負有責任的第三人請求賠償。由此可能會發生被保險人權利的割裂現象，即被保險人的一部分權利轉移至保險人，另一部分權利仍然保留。在保險人代位求償權與被保險人的損害賠償請求權同時向第三人主張時，尤其當第三人清償能力不足時，產生對保險人和被保險人的權利何者應優先保護問題。對此，在商業保險上有保險人優先說、比例轉移說和被保險人優先說。社會醫療保險的最終目的是保障被保險人的生存權，“保險人優先說”和“比例轉移說”都有違該目的，而“被保險人優先說”較符合醫療保險法的宗旨，在保險人的代位求償權與被保險人的損害賠償請求權存在沖突時，保險人沒有理由同被保險人爭奪利益，被保險人損害賠償請求權應優先實現。

（二）保險人代位求償權對與被保險人共同居住的近親屬的效力

在對損害負有責任的第三人系與被保險人共同生活的近親屬時，保險人應無代位求償權。其道理在于，被保險人與共同生活的近親屬具有一致的利益，若僅因共同生活的近親屬出于過失而致被保險人損害，保險人即對其行使代位求償權，無異于“向左手給與，向右手索還”，實與被保險人自己賠償無異，有違保險的目的。其他非共同生活的近親屬，如對被保險人有法定扶養義務或現受被保險人扶養之人，也具有一致的利益，也不得對其行使代位求償權。但為防止發生道德危險，制裁故意違法行為，如損害系共同居住的近親屬故意所致，保險人應有代位求償權。

（三）保險人代位求償權對被保險人的效力

保險人向被保險人給付的殘疾賠償金，與死亡賠償金相同的一點在于，均不具有具體的補償性，故不應成為保險人代位求償權的對象。人的生命和健康都無法以金錢來衡量，殘疾賠償金待遇不具有補償性，被保險人同時獲得保險待遇和損害賠償金亦不生不當得利問題，故無保險代位的適用余地。

保險人代位求償權產生后，未經保險人同意，被保險人不得處分對第三人的賠償請求權。否則，勢必導致保險人代位求償權落空，對醫療保險基金造成損害，同時亦使防止第三人逃避責任的目的落空。保險人給付醫療保險待遇，即應有對代位求償的期待利益，雖未通知第三人，代位求償權尚不對第三人生效，但已對被保險人生效，被保險人應避免妨礙保險人代位求償權的行使。故被保險人主張醫療保險待遇請求權，即應負擔不得擅自處分對第三人的賠償請求權的義務。保險人行使對第三人代位求償權，被保險人應予協助，如提供必要的文件和所知道的有關信息等。被保險人對于第三人的賠償請求權數額超過保險人給付醫療保險待遇的數額的部分，仍有處分的權利。

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