直接前入路學習曲線對人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響

劉銀平 陳群 許國松 許斌 林宗錦

[摘要] 目的 評估直接前入路學習曲線是否影響人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效。方法 回顧性分析莆田市第一醫院2014年8月—2016年1月采用直接前入路人工股骨頭置換治療股骨頸骨折的100例患者臨床資料，手術均由同一名具有高級職稱的醫師完成，按實施手術次序先后分為2組，A組：前50例;B組：后50例。兩組的人口統計學數據及術前ASA評分，差異無統計學意義（P>0.05），比較兩組臨床療效和圍手術期并發癥的差異。結果 術后平均隨訪12個月（6～24個月），所有患者均獲得隨訪。A組平均手術時間（125±30）min比B組（98±14）min長，差異有統計學意義（t=3.058，P<0.05），術中出血量（375±81）mL比B組（125±91）mL多，差異有統計學意義（t=2.209，P<0.05），A組術前后肌酸激酶差值（328±181）U/L比B組（170±132）U/L大，差異有統計學意義（t=2.217，P<0.05），術后第2天TUG檢測步行速度（15.6±2.12）min亦快于A組（18.8±3.21）min（t=2.012，P=0.001），術后2周TUG檢測步行速度兩組，差異無統計學意義（t=0.272，P=0.786），A組住院時間（13±4）d大于B組（9±2）d，差異有統計學意義（t=3.368，P<0.05），A組術后VAS評分（3.5±0.3）分高于B組（1.5±0.5）分，差異有統計學意義（t=2.258，P = 0.012）。A組較B組更高的并發癥發生率。結論 直接前入路學習曲線對人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效具有明顯的影響，初學者需要慎重選擇高齡股骨頸骨折病例，同時通過理論學習、尸體培訓縮短學習曲線和減少并發癥。

[關鍵詞] 直接前入路;髖關節置換;股骨頸骨折

[中圖分類號] R683.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）02（b）-0028-05

Effect of Direct Forward Approach Learning Curve on the Clinical Effect of Artificial Femoral Head Replacement for Femoral Fracture and Neck Fracture

LIU Yin-ping， CHEN Qun， XU Guo-song， Xu Bin， LIN Zong-jin

Department of Orthopaedics， Putian First Hospital of Fujian Province， Putian， Fujian Province， 351100 China

[Abstract] Objective To evaluate whether the learning curve of direct forward approach affects the clinical effect of artificial femoral head replacement for femoral neck fracture. Methods Retrospective analysis was made on the clinical data of 100 patients with femoral neck fracture treated by direct anterior approach artificial femoral head replacement in putian first hospital from August 2014 to January 2016. All the surgeries were performed by the same senior title physician， and were divided into 2 groups according to the operation sequence. Group A： the first 50 cases; Group B： the last 50 cases. There was no significant difference in demographic data and preoperative ASA score between the two groups （P>0.05）， and the differences in clinical efficacy and perioperative complications between the two groups were compared. Results The mean postoperative follow-up was 12 months （6-24 months）， and all patients were followed up. The average operation time of group A （125±30）min was longer than that of group B （98±14）min，the difference was statistically significant （t=3.058， P<0.05）， the intraoperative blood loss （375±81）mL was higher than that of group B（125±91）mL，the difference was statistically significant （t=2.209， P<0.05）， and the preoperative creatine kinase difference （328±181）U/L was greater than that of group B （170±132）U/L，the difference was statistically significant （t=2.217， P<0.05）. Postoperative day 2 TUG test walking speed （15.6±2.12）min is also faster than group A （18.8±3.21）min，the difference was statistically significant （t=2.012， P=0.001）， 2 weeks after TUG detection walking speed no statistical differences in the two groups，the difference was statistically significant （t=0.272， P=0.786）， length of hospital stay （13±4）d group A than group B （9±2）d，the difference was statistically significant （t=3.368， P<0.05）， postoperative VAS score in group A （3.5±0.3）points higher than that of group B （1.5±0.5）points，the difference was statistically significant （t=2.258， P=0.012）. Group A had A higher complication rate than group B. Conclusion The learning curve of direct forward approach has a significant impact on the clinical efficacy of artificial femoral head replacement in the treatment of femoral neck fractures. Beginners need to carefully select elderly cases of femoral neck fractures， and shorten the learning curve and reduce complications through theoretical learning and cadaver training.

[Key words] Direct anterior approch; Hip arthroplasty; Femoral neck fracture

隨著我國加速進入人口老齡化社會，骨質疏松性股骨頸骨折發生率呈逐年遞增趨勢。高齡患者股骨頸骨折后活動能力受限，常合并諸多內科疾病，具有極高的死亡率[1]。這類患者的診治極具挑戰性，治療需要考慮2個重要的因素：早期恢復活動能力和圍手術期低并發癥。

髖關節置換術（全髖和半髖）可早期恢復患者活動能力，成為廣泛接受的治療方案，目前關于全髖和半髖的選擇存在爭議，全髖在髖關節疼痛緩解、功能恢復、再手術率方面更有優勢，但是更容易發生術后脫位。而人工股骨頭置換術后穩定性更好，可立刻恢復術前活動水平、手術時間短、失血量少[2-3]。因此，大多數醫生傾向于選擇人工股骨頭置換。直接前入路（Direct Anterior Approach，DAA）采用肌肉、神經間隙入路，越來越多的文獻支持它的低脫位率、減輕疼痛、快速康復[4]。已有研究認為直接前入路人工股骨頭置換是治療股骨頸骨折的極佳策略[5]。但是DAA入路存在手術難度大，學習曲線長、較高手術并發癥的問題[6]，很多外科醫生淺嘗輒止。因此，該研究回顧性分析2014年8月—2016年1月該院100例采用直接前入路人工股骨頭置換治療股骨頸骨折病例，比較前50例和后50例臨床療效差異，探討直接前入路學習曲線對人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響，尋找縮短學習曲線和減少并發癥的方法，報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

莆田市第一醫院骨科成功實施首例直接前入路人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折的手術，該科同一組醫生采用直接前入路人工股骨頭置換術治療股骨頸骨折的全部病例共100例。手術均由同一名具有高級職稱的醫師完成，按照實施手術實施次序分為2組，前50例為A組[男 29例，女 21例，年齡（59 ± 10）歲，BMI：（25.4±2.5）kg/m2，2例診斷為帕金森綜合征，1例為腦外傷后遺癥]，后50例為B組[男 25 例，女 25 例，年齡（61±6）歲，BMI：（25.1±3.2）kg/m2，3例診斷為帕金森綜合征]，其中1例為雙側股骨頸骨折行I期雙側人工股骨頭置換術。術前ASA評分兩組差異無統計學意義（P>0.05）;受傷到手術時間平均2.8 d。所有患者均使用愛康生物型人工股骨雙動頭關節假體。該研究所選病例已通過莆田市第一醫院倫理委員會批準，均征得患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2? 手術方法

麻醉實施成功后，取仰臥位，手術在可折疊普通骨科手術床上進行，恥骨聯合對準手術床可折疊部位。切口起于髂前上棘下1 cm，外3 cm，沿著闊筋膜張肌中線做7～8 cm切口，術中根據需要向近遠端延伸。切開闊筋膜張肌表面肌膜后，在闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，電凝旋股外側動脈的升支，將股直肌和闊筋膜張肌之間的筋膜切開，顯露前方關節囊，倒T形切開關節囊，常規截斷股骨頸，取頭器取出。將一把尖齒拉鉤放于髂腰肌腱近側股骨距部位，雙齒拉鉤放置于大粗隆后方臀中肌前方，患肢極度外旋內收，手術床遠端下降約30°，用一骨鉤放于股骨距部位并輕輕將股骨近端提起，根據股骨近端提起情況松解后方關節囊和外旋肌群，用帶偏心距手柄股骨試模，逐號擴髓，確定扭轉試驗結果為陰性。安裝試模股骨頭，將手術床放平，復位后測試關節穩定性，比較雙下肢長度，確認假體試模穩定無脫位后取出試模，安放相應型號假體。100例均行前方關節囊縫合，縫合闊筋膜及皮膚。

1.3? 術后處理

術后8 h開始低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓，術前30 min及術后24 h內使用頭孢唑啉鈉預防感染;在切皮之前靜脈使用氨甲環酸1 g，關閉切口后關節腔內注射氨甲環酸1 g，預防出血;輸血指針：（①持續心率>100次/min，持續4 h;②疲乏，無法配合物理治療③術后血紅蛋白<70 g/L）;術后可耐受的情況下當天開始助行器輔助下負重行走，所有患者均盡早負重，出院標準：切口無紅腫滲出，無疼痛，無其他并發癥。

1.4? 觀察指標

Timed Up and Go test（TUG）：從坐的位置站起來，行走3米，返回到坐的位置，坐下來，需要的時間。TUG預測跌倒風險的切點為13.5 s。時間>13.5 s，摔倒風險較高;時間≤10 s，活動能力正常;時間>30 s，活動能力嚴重受損，不能獨立外出，需要幫助或輔助。TUG是預測跌倒、平衡能力、行走能力等的重要指標。

1.5? 統計方法

數據應用SPSS 18.0統計學軟件進行分析， 計數資料以頻數表示，進行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

所有患者獲得隨訪，術后隨訪6～24個月，平均12月。兩組在人口統計學數據，差異無統計學意義（P>0.05）;A組平均手術時間比B組長，差異有統計學意義（P<0.05），術中出血量比B組多，差異有統計學意義（P<0.05），A組術前后肌酸激酶差值比B組大（P<0.05），術后第2天TUG檢測步行速度亦快于A組，差異有統計學意義（P=0.001），術后2周TUG檢測步行速度兩組差異無統計學意義（P>0.05），A組住院時間大于B組，差異有統計學意義（P<0.05），A組術后VAS評分高于B組，差異有統計學意義（P=0.001），見表1。

并發癥：A組，1例顱腦外傷后遺癥患者術后3 d發生后脫位（手法復位失?。?，行切開復位后予以限制活動6周，無再脫位;2例在術后2周內出現切口周圍血腫，予以停用低分子肝素鈉、經過局部冰敷等保守治療后好轉;3例術后切口滲液，予以換藥后切口愈合;1例坐骨神經損傷，3例股外側皮神經損傷;B組，1例發生股外側皮神經損傷，1例合并肝硬化患者術后7 d出現髖部血腫，保守治療無效，行二次手術血腫清除術，隨訪時功能恢復良好，無其他并發癥發生。兩組帕金森綜合征患者均未發生脫位。見表2。

3? 討論

3.1? DAA聯合人工股骨頭置換的優勢

目前文獻研究顯示：DAA聯合人工股骨頭置換治療股骨頸骨折可取得極好的療效。筆者認為DAA聯合人工股骨頭置換治療股骨頸骨折的優勢體現在以下幾個方面：①低脫位率：既往文獻研究顯示后入路明顯增加脫位風險[7]，全髖置換較半髖置換更高的脫位率[2]，新鮮股骨頸骨折也是人工股骨頭置換術后脫位的高危因素[8]，后路半髖置換脫位率高達9% to 13%[9];有研究首次對DAA半髖置換meta分析結果顯示：脫位率僅為0.6%（0.0%～2.6%），低于研究報道的半髖置換脫位率（1.6～16%），同時也低于前方關節囊切開入路如前外側入路 （0～6%） 和直接外側入路 （0.9～3.3%）[10];該研究總的脫位率為1%，明顯低于后入路平均脫位率，3例帕金森綜合征患者均未發生脫位，因此，對于大多數高齡股骨頸骨折，特別是高脫位風險患者，DAA半髖置換是理想的選擇方案。②快速康復：諸多文獻報道DAA治療股骨頸骨折方面快速康復的優勢[5，11]。早期肌力恢復方面，SIJP MD等[12]報道DAA比其他入路更有優勢，6～12月后肌力無差別;Kennon等[13]報道DAA較低的深靜脈血栓發生率、實驗室測量和MRI檢查顯示更低軟組織損傷[14]以及較低的骨化性肌炎發生率[15]等間接證實DAA入路的微創優勢;另外，Tomonori Baba等[5]研究顯示DAA股骨頭治療高齡股骨頸骨折比全髖更好的早期活動能力。對于較多合并癥的高齡患者，DAA半髖置換是較合適的選擇之一。

3.2? DAA學習曲線對人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響

2019年報道美國和澳大利亞，瑞士DAA在所有髖關節置換手術入路占比分別僅是12.8%，20.5%，0.0%[16]。制約DAA廣泛應用主要原因在陡峭的學習曲線。受諸多因素的影響，目前DAA學習曲線例數尚無共識，因此該研究100例按照實施次序分為前后兩組進行比較。關于DAA學習曲線對人工股骨頭置換治療股骨頸骨折臨床療效的影響很少文獻報道。2017年Dan-Viorel Nistor 等[17]研究認為：髖關節置換手術量低的醫生，從外側入路轉變到直接前入路仍可保持直接前入路優勢。2018年相關學者認為：后外側入路髖關節置換經驗豐富的醫生，DAA學習曲線階段手術時間會明顯增加，但是顯著減少住院時間，沒有增加并發癥[18]。但是，該研究通過比較前后50例臨床療效，證實學習曲線階段更多的術中失血量、較嚴重的肌肉損傷、更長的手術時間，術后早期功能及疼痛評分有差異性，術后早期并發癥發生率更高。筆者認為失血量多、術后血腫的原因，考慮為手術時間長引起的隱性失血、術中未認真結扎旋股外側血管、手術操作引起肌肉挫傷、藥物引起或者凝血功能異常有關;早期并發癥如：切口問題、股外側皮神經、肌肉損傷較多的原因，考慮與術者解剖入路不熟、術中牽拉方向錯誤、牽拉力量大有關，研究證實股外側皮神經損傷沒有引起明顯的功能損害[19];隨訪期間未發現與肌肉損傷相關骨化性肌炎及深靜脈血栓病例，間接證實學習曲線階段DAA入路較小的軟組織損傷。作者認為，學習曲線受很多因素影響，如果采取措施加以避免，有可能縮短學習曲線。

3.3? 如何縮短學習曲線，避免并發癥

任何一個新技術都存在學習曲線。沒有通過專門訓練，進行直接前入路髖關節置換是具有挑戰性的。為了獲得預期臨床效果，縮短初學者學習曲線，根據學習曲線階段主要問題的關鍵環節，作者在臨床實踐中總結，治療過程應注意以下幾點：①初學者慎重選擇高齡股骨頸骨折患者：Dimitriou D等[20]認為與其他擇期手術相比，股骨頸骨折直接前入路髖關節置換更多失血量、手術時間、住院時間和死亡率，初學者需要更長手術時間和更多失血量。該研究結果顯示學習曲線階段術中失血量多、肌肉損傷重、手術時間較長，術后疼痛評分高，術后早期并發癥發生率高;因此筆者認為初學者盡量避免選擇高齡股骨頸骨折病例。②減少出血量及避免血腫：該研究兩組共出現3例術后血腫，與抗凝和凝血功能異常相關;另外旋股外側動脈升支變異為數條分支，如果未能很好地識別和結扎，導致術中過度出血和術后血腫，建議：在術前凝血指標正常情況下，進入切口時和關閉切口時均仔細辨認可疑血管，徹底電凝止血、術后嚴密監測機體對抗凝藥物的反應，包括觀察切口情況及監測凝血功能等;另外，術中術后靜脈應用氨甲環酸，關節腔內注射氨甲環酸可以顯著減少出血量。③減少組織損傷及骨折并發癥：Ozaki Y等[21]研究認為，術前使用超聲檢查識別股外側皮神經類型，據此設計手術切口，避免損傷;Hartford JM等[22]認為早期最大的并發癥為骨折和股外側皮神經損傷，學習曲線之后顯著減少。與以往研究結果相似，該研究認為A組即學習曲線階段更多的術后肌肉損傷，筆者認為：術中助手在不影響顯露的情況下，時刻注意牽開器放置位置、方向和力量保護皮膚及組織，另外股骨側顯露時，膝關節必須伸直，股骨側松解需要徹底，以更好地顯露股骨近端，減少組織損傷及骨折風險。

綜上所述，DAA入路人工股骨頭置換治療股骨頸骨折優勢明顯，但是受學習曲線的影響。初學者需要慎重選擇高齡股骨頸骨折病例，同時通過理論學習、尸體培訓掌握技術要點和避免并發癥的方法，縮短學習曲線和減少并發癥。

[參考文獻]

[1]? 張英澤.老年股骨頸骨折診治中的重要問題[J].中華老年骨科與康復電子雜志，2015（1）：6-8.

[2]? Burgers PW，Bekerom MD， Lieshout EV， et al. Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the healthy elderly： a meta-analysis and systematic review of randomized trials[J].International Orthopa edics， 2012， 36（8）： 1549-1560.

[3]? OCHI H， BABA T， HOMMA Y， et al. Total hip arthroplasty via the direct anterior approach with a dual mobility cup for displaced femoral neck fracture in patients with a high risk of dislocation[J]. Sicot J， 2017， 3：56.

[4]? HOMMA Y， BABA T， KOBAYASHI H， et al. Safety in early experience with a direct anterior approach using fluoroscopic guidance with manual leg control for primary total hip arthroplasty： a consecutive one hundred and twenty case series[J]. International Orthopaedics， 2016， 40（12）： 2487-2494.

[5]? BABA T，SHITOTO K， KANEKO K. Bipolar hemiarthroplasty for femoral neck fracture using the direct anterior approach[J]. World Journal of Orthopedics， 2013， 4（2）： 85-89.

[6]? CHRISTENSEN C P， KARTHIKEYAN T， JACOBS C A. Greater prevalence of wound complications requiring reoper ation with direct anterior approach total hip arthroplasty[J]. Journal of Arthroplasty， 2014， 29（9）： 1839-1841.

[7]? ENOCSON A， HEDBECK C J， TIDERMARK J， et al. Dislocation of total hip replacement in patients with fractures of the femoral neck[J]. ACTA Orthopaedica， 2009， 80（2）： 184-189.

[8]? TRINH T Q， FERREL J R， PULLEY B R， et al. Short-term Outcomes of Femoral Neck Fractures Treated With Hemiarthroplasty Using the Anterior Approach[J]. Orthopedics， 2015， 38（12）： e1091-7.

[9]? ABRAM S G， MURRAY J B. Outcomes of 807 thompson hip hemiarthroplasty procedures and the effect of surgical approach on dislocation rates[J]. Injury-international Journal of the Care of the Injured， 2015， 46（6）： 1013-1017.

[10]? KUNKEL S T， SABATINO M J， KANG R， et al. A systematic review and meta-analysis of the direct anterior approach for hemiarthroplasty for femoral neck fracture[J]. Kunkel S T ， Sabatino M J ， Kang R ， et al. A systematic review and meta-analysis of the direct anterior approach for hemiarthroplasty for femoral neck fracture[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology， 2017， 28（23）：1-16.

[11]? PALA E，TRONO M，BITONTI A，et al. Hip hemiarthroplasty for femur neck fractures： minimally invasive direct anterior approach versus postero-lateral approach[J].European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology Orthopedie Traumatologie， 2016， 26（4）： 423-427.

[12]? SIJP M D， SCHIPPER I B， KEIZER S B， et al. Prospective comparison of the anterior and lateral approach in hemiarthroplasty for hip fractures： a study protocol[J]. BMC Musculoskeletal Disorders， 2017， 18（1）： 361.

[13]? KENNON R E， KEGGI J M， WETMORE R S， et al. Total hip arthroplasty through a minimally invasive anterior surgical approach[J].Journal of Bone & Joint Surgery-american Volume， 2003， 85（85-A Suppl 4）： 39-48.

[14]? DE A B， SERRALTA-GOMIS J， LIZAUR-UTRILLA A， et al. No differences between direct anterior and lateral approach for primary total hip arthroplasty related to muscle damage or functional outcome[J]. International Orthopaedics， 2016， 40（10）： 1-6.

[15]? NEWMAN E A， HOLST D C， BRACEY D N， et al. Incidence of heterotopic ossification in direct anterior vs posterior approach to total hip arthroplasty： a retrospective radiographic review[J].International Orthopaedics， 2016， 40（9）： 1967-1973.

[16]? PAXTON EW， CAFRI G， NEMES S， et al. An international comparison of THA patients， implants， techniques， and survivorship in Sweden， Australia， and the United States[J]. Acta Orthopaedica，2019，2（11）：1-8.

[17]? NISTOR DV，CATEREV S， BOLBOAC SD，et al. Transitioning to the direct anterior approach in total hip arthroplasty. Is it a true muscle sparing approach when performed by a low volume hip replacement surgeon[J].International Orthopae dics， 2017， 41（11）： 2245-2252.

[18]? STONE A H， SIBIA U S， TURNER T R， et al. Evaluation of the learning curve when transitioning from posterolateral to direct anterior hip arthroplasty： A consecutive series of 1000 cases[J]. Journal of Arthroplasty， 2018， 33（8）： 2530-2534

[19]? OZAKI Y， HOMMA Y， BABA T， et al. Spontaneous healing of lateral femoral cutaneous nerve injury and improved quality of Life after total hip arthroplasty via a direct anterior approach[J]. Journal of Orthopaedic Surgery， 2017， 25（1）： 2309499016684750.

[20]? DIMITRIS D， NAEDER H， JULIAN H， et al. The role of total hip arthroplasty through the direct anterior approach in femoral neck fracture and factors affecting the outcome[J]. The Journal of Arthroplasty，2019， 34（1）： 82-87.

[21]? Ozaki Y， Baba T， Homma Y， et al. Preoperative ultrasound to identify distribution of the lateral femoral cutaneous nerve in total hip arthroplasty using the direct anterior approach[J]. SICOT-J， 2018.

[22]? Hartford J M， Bellino M J. The learning curve for the direct anterior approach for total hip arthroplasty： a single surgeon's first 500 cases.[J]. Hip International， 2017， 27（5）：483-488.

（收稿日期：2019-11-21）

[作者簡介] 劉銀平（1984-），男，山西呂梁人，碩士，主治醫師，研究方向：骨科疾病臨床方面的研究。