全程護理干預對小兒腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術的價值

李旭 王誕 張愛英 崔妮

[摘要] 目的 探討全程護理干預對行腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術患兒術后并發癥及護理滿意度的影響。方法 方便選擇2017年1—12月于該醫院泌尿外科擇期行經臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術治療的68例患兒作為對照組，2018年1—12月的85例患兒作為觀察組。對照組按照臨床護理路徑進行常規護理，觀察組給予全程護理干預。比較兩組患兒的術后并發癥發生率，評價兩組患兒家長的護理滿意度。 結果 觀察組術后并發癥發生率為2.35%，明顯低于對照組的10.29%，差異有統計學意義（χ2=4.782，P<0.05）。觀察組的護理滿意度評分為（4.62±1.08）分，明顯高于對照組的（3.96±0.82）分，差異有統計學意義（t=6.004，P<0.05）。結論 臨床上對開展離斷式腎盂輸尿管成形術患兒進行針對性圍術期護理，患兒及家長的護理滿意度高，術后的并發癥少，提高了護理質量，值得進一步的推廣和應用。

[關鍵詞] 兒童;離斷式腎盂輸尿管成形術;全程護理干預;腹腔鏡

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）02（b）-0135-04

Value of Whole-course Nursing Intervention for Laparoscopic Pyeloplasty in Children

LI Xu1，WANG Dan1，ZHANG Ai-ying1，CUI Ni2

1.Department of Neonatal Surgery， Dalian Children's Hospital， Dalian， Liaoning Province， 116011 China; 2.Department of Nursing， Dalian Children's Hospital， Dalian Medical University， Dalian， Liaoning Province， 116011 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of whole-course nursing intervention on postoperative complications and nursing satisfaction of children undergoing laparoscopic pyeloplasty. Methods From January 2017 to December 2017， 68 cases of children who underwent percutaneous laparoscopic pelopeloureteroplasty in the urology department of the hospital were convenienty selected as the control group， and 85 cases from January 2018 to December 2018 were selected as the observation group. The control group carried out routine nursing according to the clinical nursing path， and the observation group received whole-course nursing intervention. The incidence of postoperative complications was compared between the two groups， and the nursing satisfaction of parents was evaluated. Results The incidence of postoperative complications in the observation group was 2.35%， which was significantly lower than that in the control group （10.29%）. The difference was statistically significant （χ2=4.782， P<0.05）. The nursing satisfaction score of the observation group was （4.62±1.08） points， which was significantly higher than that of the control group （3.96±0.82） points， and the difference was statistically significant （t=6.004， P<0.05）. Conclusion The perioperative nursing of children with ureteropelvic ureteral angioplasty is performed clinically. The nursing satisfaction of children and parents is high， the postoperative complications are few， and the quality of nursing is improved. It is worth further promotion and application.

[Key words] Children; Disconnected renal pelvis and ureteroplasty; Whole-course nursing intervention; Laparoscopy

嬰幼兒腎積水的主要原因是先天性腎盂與輸尿管連接部梗阻。長期梗阻可致腹部包塊、腹疼、泌尿系統感染等多種癥狀[1]。離斷式腎盂輸尿管成形術是解除梗阻的有效途徑，手術成功率95%以上[2]。重視圍手術期護理是手術成功的重要因素之一，應根據患兒的病情特點，采取全程護理干預，使患兒安全度過圍手術期[3]。通過對2018年1—12月該醫院泌尿外科擇期行經臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術治療的85例患兒進行全程護理干預，取得了滿意的效果。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇2017年1—12月于該醫院泌尿外科擇期行經臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術治療的68例患兒作為對照組，2018年1—12月的85例患兒作為觀察組。納入標準：①經靜脈腎盂造影和/或CT、核磁水成像確診為腎孟輸尿管連接都梗阻性，腎盂中度、重度積水，均為先天性畸形;②年齡6個月～10歲;③患兒監護人均表示知曉研究內容并填寫知情同意書。排除標準：既往有腎輸尿管手術史;既往有泌尿系結石史者。對照組中男41例，女27例，年齡10個月～9歲，平均年齡（4.76±0.93）歲。雙側腎積水7例，左側腎積水41例，右側腎積水20例。觀察組中男52例，女33例，年齡6個月～10歲，平均年齡（4.87±1.05）歲。雙側腎積水12例，左側腎積水50例，右側腎積水23例。該研究的資料收集與處理的過程均經醫院人體試驗倫理委員會同意。兩組患兒的基線資料差異無統計學意義（ P>0.05），具有可比性。

1.2? 護理方法

對照組按照臨床護理路徑進行常規護理。觀察組給予全程護理干預。（1） 心理護理：由于對疾病狀態、治療計劃與醫療照顧系統的不清楚與復雜感受，使患兒及監護人感到失控、焦慮，甚至降低其自我照護信心與能力，進而影響其生活品質與家庭適應。因此手術前期照護重點主要提供患兒及監護人心理支持，給予手術相關護理指導[4]。手術室護理人員可經由術前訪視，主動向患兒及監護人自我介紹，說明訪視目的，運用語言及非語言的互動、觀察、傾聽等會談技巧，鼓勵患兒及監護人表達心中感受及對手術的期望，適時安排醫師說明手術過程并提供手術訪視衛教手冊，向患兒及監護人介紹手術前各項準備事項、手術醫療團隊、手術流程、手術室環境、術后可能會留置的引流管等，討論手術相關疑惑，讓患兒及監護人知道整個手術過程會有訪視的護理人員陪伴，以有效的降低患兒及監護人焦慮，進而提升對護理的滿意度[5]。（2）術前準備：手術前3 d給患兒全身沐浴、手術區皮膚準備，特別注意去除臍窩內污垢。協助完成靜脈腎盂造影、核磁水成像的術前檢查，給予留置靜脈留置針。因患兒年齡小，檢查前需做好鎮靜，遵醫囑用10%水合氯醛保留灌腸或肌注苯巴比妥鈉給予鎮靜[6]。術前注意避免感冒，同時作好抗生素過敏試驗，術前禁食12 h，禁水4 h，術前當晚及手術當日早晨分別灌腸1次。術前2～3 min用碘伏消毒臍窩及臍周，最后用0.75%酒精消毒。（3）術中護理：手術中期為完全代償性護理，患兒因接受深度麻醉而無意識且不能移動，需完全依賴護理人員照護。此期的護理重點包括：①術前辨識及核對患兒身份，預防手術部位、患兒及手術術式錯誤;②正確、安全執行轉運，預防跌落;③預防電灼傷：術前檢查電刀警示功能是否正常、電刀回路片黏貼在平坦皮膚表面，避開骨突處、毛發或受壓部位;④預防非預期異物留置傷害：建議落實術前及術后正確敷料、尖銳物及器械計數，避免異物留置;⑤控制體溫：術中患兒會因年齡、使用未加溫的點滴或沖洗液而造成體溫過低情形，因患兒術中采全身麻醉使用肌肉松弛劑、血管舒張劑，使中樞神經系統受抑制，機體失去自然產熱能力，且手術室內濕度需維持在40%～50%，溫度維持在15.5～20℃[7]。故手術中應隨時使用溫度計監測體溫的變化，并適時提供保暖的護理措施，以預防手術中體溫過低情形;⑥預防感染：嚴格遵守無菌技術原則，檢查手術器械與器材的有效日期及消毒完整性。（4）術后護理：①麻醉復蘇護理：患兒頭偏向一側去枕頭平臥于床上;給予患兒低流量吸氧（1～2 L/min），既可以保證機體的氧供給，也有利于幫助殘留于體內的二氧化碳排除體外[8];給予監護儀監測，密切觀察患兒脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度情況。15～30 min 觀察1 次，并作好記錄;給予面罩吸氧，流量5 L/min，直至麻醉完全清醒。②引流管護理：腹腔引流管護理：防止引流管移位或滑脫：用別針或夾子固定于床上，預留適當的長度，給予翻身或活動的空間。保持引流袋低于腰部以下，防止逆流。引流液達袋子一半時，予以傾倒。傷口紗布滲濕時，及時換藥。勿將引流袋拖垂于地板上。維持良好引流功能：采半坐臥式，多翻身，盡可能及早下床活動。定期檢查引流管，避免壓迫及扭曲引流管。若有以下情形，護理人員要及時告訴醫生：發燒，劇烈嘔吐，腹痛;引流出大量鮮紅色血液;引流量突然減少或無引流量，且紗布滲液多;傷口紅腫熱痛，并有膿樣分泌物等。傷口引流袋每日更換，引流量多時隨時更換，傷口引流管術后5～7 d，無引流液引出即可拔除。導尿管護理：每日皆應評估導尿管留置的適應證，無適應證應立即移除。確認導尿管維持密閉的引流系統，并維持導尿系統通暢，保持導尿管及引流管不凹折。應保持集尿袋位置隨時低于膀胱，但不可置于地上[9]。定期使用患者專屬的清潔容器來排空集尿袋，排放時確認引流袋栓頭未接觸容器。定期排空尿袋，集尿袋不可超過8 分滿[10]。依標準防護，選擇適當裝備如手套，處理導尿管或引流系統。每日進行尿道口或會陰部清潔，建議使用肥皂水清潔。除非預期導尿管會阻塞，勿進行膀胱沖洗。導尿管于感染，阻塞，或密閉系統損害時才更換。雙J管護理：無水份攝取限制者，根據患兒年齡不同每日飲水800～1 500 mL以上。預防便秘，注意蔬果的攝取。避免憋尿，因憋尿會使膀胱中的尿液經由雙 J 型管回流至腎臟，易導致泌尿道感染。勿久站久坐或蹲姿太久，并且避免過度使用腹壓或伸展身體的活動，如：用力解便及解尿、仰臥起坐、搬重物等，以防雙 J型管掉落。若有血尿情形，暫時減少活動量，并繼續觀察尿色改善狀況。③術后疼痛護理：與患兒一同做深呼吸游戲，深深吸一口氣后緩緩吐氣，來回做個數次，可使全身的肌肉放松，降低疼痛的感覺。利用枕頭支托固定身體，調整自覺舒服臥位，其他如改變姿勢、翻身及早期下床活動來減輕對痛的敏感度。可陪伴患兒聊天、看書、聽音樂轉移對疼痛的注意力，鼓勵患兒表達心中不適的感覺，給予心理支持。局部按摩與熱敷緩解手術臥位或方式造成的肩膀腰部酸痛，或下床走路活動，減輕腹腔鏡手術后腹脹痛癥狀。（5）出院指導：注意休息，加強營養，1個月內避免劇烈運動。指導家長觀察患兒有無腹部包塊、血尿、腹部疼痛等異常。3個月后復查B超及腎功能。術后6～12月行靜脈腎盂造影，了解術后腎積水改善情況。根據患兒年齡不同每日飲水800～1 500 mL以上，少量多次飲水。術后2～3個月內門診隨訪拔除雙J管。如出現持續腰痛、血尿、發熱等不適，及時就診。

1.3? 評價指標

①術后并發癥發生情況：記錄吻合口狹窄、血尿、尿路感染的發生病例數，并計算并發癥發生率。②護理滿意度：對患兒家長進行護理滿意度調查。依據相關參考文獻制定《護理滿意度調查表》[11]，以Likert Scale五分法計分，1分為“非常不滿意”、2分為“不滿意”、3分為“尚可”、4分為“滿意”、5分為“非常滿意”。調查表的效度測試采用專家效度鑒定，專家為1名護理部主任、2名護士長及2名手術室組長進行針對各項目的適用性、明確性及涵蓋面，逐題自“完全不適當”到“非常適當”等四分法給予評分及提供意見，專家效度為87.5%，其信度測試采用Cronbach's α檢測其內在一致性，檢測值為0.81。

1.4? 統計方法

將所有原始數據輸入Excel數據庫，由2名經統計學培訓后的研究者同時采用SPSS 22.0統計學軟件對數據資料進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，采用Student's t -test 進行處理。計數資料用頻率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 術后并發癥發生情況

所有患兒順利完成經臍腹腔鏡下離斷式腎盂輸尿管成形術。觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 護理滿意度

觀察組的護理滿意度評分為（4.62±1.08）分，明顯高于對照組的（3.96±0.82）分，差異有統計學意義（t=6.004，P<0.05）。

3? 討論

小兒腎積水常見病因是先天性輸尿管梗阻，一般多見于男性患兒，離斷式腎盂輸尿管成形術是目前臨床治療腎積水的主要手術方式，隨著醫療技術水平的不斷發展，腹腔鏡在小兒外科中的應用也越來越廣泛，臨床上行腹腔鏡腎盂輸尿管成形已取得良好效果。該研究所有患兒均在全麻下行腹腔鏡下腎盂輸尿管離斷式成形術。因患兒均較小，依從性較差，且術后會留置較多引流管，因此圍手術期護理對患兒術后康復有著至關重要的作用，特別是引流管的護理。該研究結果顯示，觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。與高昕等[12]的研究結果類似，其在文獻中報道泌尿外科手術兒童全程護理前并發癥發生率為11.74%，全程護理干預后下降至2.11%。表明通過給予家長衛生宣教，耐心溝通，將保護引流管的任務通過技巧溝通交給家長，讓患兒及家長將保護引流管變成使命感。有效確保了引流管的安全。滿意度是指對醫療服務之期望與實際感受到服務是一致性的，而患兒家長的滿意度會以感受到護理人員的護理指導能力、態度、知識及醫療設備所影響。由此可知滿意度的調查除了可以解決患兒及家屬對疾病的認知外，相對也提供護理人員在服務品質上持續改善的依據。李棚等[13]報道，離斷式腎盂輸尿管成形術患兒通過實施全程護理干預，護理滿意度評分由（3.73±0.79）分提高至（4.55±1.02）分。該研究結果顯示，觀察組的護理滿意度評分為（4.62±1.08）分，明顯高于對照組的（3.96±0.82）分，差異有統計學意義（t=6.004，P<0.05）。表明全程護理干預的實施明顯提高家長滿意度，將圍術期人性化護理理念落實于臨床實踐中。

綜上所述，臨床上對開展離斷式腎盂輸尿管成形術患兒進行全程護理干預，患兒及家長的護理滿意度高，術后的并發癥少，提高了護理質量，值得進一步的推廣和應用。

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（收稿日期：2019-11-12）

[作者簡介] 李旭（1978-），女，遼寧大連人，本科，主管護師，研究方向：兒科護理。

[通訊作者] 崔妮（1973-），女，遼寧大連人，本科，副主任護師，研究方向：兒科護理管理，E-mail：cuini1973@163.com。