肝切除手術后肺部感染的臨床特點及危險因素分析

崔銳，陳鵬

(昆明醫科大學第二附屬醫院 肝膽胰外科，云南 昆明)

0 引言

肺部感染是肝切除手術的常見并發癥之一，開腹肝切除的上腹大切口及肝周韌帶游離等操作會引起膈肌運動受限而影響肺通氣，加之術后患者排痰困難，易引起肺泡塌陷及肺不張，增加肺部細菌定殖機會而引發肺炎。肺部感染會延長肝切除術后患者住院時間，增加治療費用，甚至威脅患者預后[1]。術后肺部感染重在預防，了解肝切除患者肺部感染的危險因素有助于有針對性的采取預防措施，減少肝切除術后肺部感染發生。研究肝切除后肺部感染的臨床特點有助于更好的診治肝切除術后肺部感染，尤其肺部感染的細菌譜研究對于經驗性選擇抗生素有重要意義，肺部感染的抗菌譜具有地域性差異[2]，目前國內尚缺乏肝切除手術后的肺部感染細菌譜及耐藥性的研究。

本文對2002 年6 月至2017 年6 月在昆明醫科大學第二附屬醫院行肝切除手術患者1532 例進行回顧性分析，旨在為今后的臨床實踐提出建設性意見，更好地預防和處理肝切除手術后發生的肺部感染。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2002 年6 月至2017 年6 月期間住院行肝切除手術并具有完整資料的患者共1532 例。肺部感染的診斷標準采用美國疾病預防與控制中心的手術后肺部感染定義[3]。排除術前就存在肺部感染患者和臨床資料不全的患者。

1.2 方法

1.2.1 總結納入病例肺部感染的發生情況和特點。

1.2.2 細菌譜分析

菌株來源于納入的肺部感染患者痰培養結果，用法國梅里埃Vitek 32 型全自動細菌鑒定儀進行鑒定。采用K-B 紙片法進行藥物敏感性試驗，耐藥性診斷標準：選用美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準。

1.2.3 分析患者腹部手術后發生肺部感染的危險因素。病例組為1532 例行腹部手術的患者中發生肺部感染的病例47 例，對照組選取在1532 例患者中未發生肺部感染的病例，在其中隨機抽取47 例患者。危險因素根據相關文獻報道及臨床經驗選取和患者相關的因素13 項：性別、年齡、體重指數(BMI)、有吸煙史(吸煙超過10 年)、有飲酒史(每天飲酒超過5 年)、慢性阻塞性肺病病史(COPD)、高血壓史、糖尿病史、心臟疾病史、尿素氮水平、白蛋白水平、胸片檢查結果異常、美國麻醉醫師協會(ASA)大于等于3 級；選擇和手術及術后情況相關的危險因素6 項：急診手術、腹腔鏡手術、手術持續時間、術中術后輸血、術后留置鼻胃管時間、術后72 小時后下床活動。

1.3 統計學分析

采用SPSS 18.0 軟件，計量資料以均數加減標準差表示，計數資料以百分比表示。計量資料和計數資料分別采用t 檢驗和檢驗比較病例組和對照組之間的差異，尋找與感染相關的因素。單因素分析有統計學意義的危險因素再進行logistic 回歸分析，通過多因素分析進一步尋找與肺部感染相關的獨立危險因素。

2 結果

2.1 術后肺部感染的臨床特點

1532 例接受肝切除手術的患者中發生肺部感染47 例，發生率3.07%。術后肺炎發生的時間為手術后4.98±4.13 天。并發術后肺炎的患者中，體溫＞38oC 者38 例(80.85%)；咳嗽、咳痰40 例(85.11%)；呼 吸 頻 率＞30 次/min35 例(53.94%)；血 壓＜90/60mmHg1 例(2.13%)；肺部聞及濕啰音41 例(87.23%)；動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg24 例(51.06%)；胸片或胸部CT 表現為雙肺多發斑片狀、邊界模糊的浸潤陰影，范圍達2 個葉以上者12例(25.53%)伴單側或雙側胸腔積液40 例(85.11%)。

47 例患者的痰標本中共分離出34 株病原菌，19 例患者發現一種致病菌，9 例患者發現多種致病菌。其中革蘭氏陰性菌占82.35%(28/34)，革蘭氏陽性菌占11.76%(4/34)，真菌占5.88%(2/34)。革蘭氏陰性菌中病原體依次為肺炎克雷伯氏菌、不動桿菌、大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽寡養單胞菌；革蘭氏陽性菌中常見病原體主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，2株真菌均為白色念珠菌，見表1。

表1 肝切除手術后并發肺部感染病原菌分布構成比(%)

對分離的常見革蘭氏陰性菌做抗生素敏感試驗，結果見表2。革蘭氏陰性菌對常見抗生素不同程度耐藥。

表2 主要革蘭氏陰性菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.2 術后肺部感染的危險因素分析

為確定肝切除手術后患者發生肺部感染的危險因素，我們選取19 項相關因素在對照組和肺部感染組間進行統計學比較分析，6 個變量有統計學差異，分別是年齡、吸煙史、胸片檢查結果異常、手術持續時間、術后留置鼻胃管時間和術后72 小時后下床活動，結果見表3、4。為排除有相關性的危險因素，變量納入作多因素logistic 回歸分析，確定3 個變量為肝切除手術后患者發生肺部感染的獨立危險因素，結果見表5，分別是年齡(OR 1.21，95%CI 1.10-1.33，P=0.05)，手 術 時 間(OR 4.58，95% CI 1.62-12.96，P=0.05)和術后留置鼻胃管時間(OR 2.69，95% CI 1.15-6.29，P=0.02)。

3 討論

肝切除手術是治療肝臟良惡性疾病的一種有效手段，但肝切除手術后的術后并發癥仍然是困擾外科醫師的一個重要臨床問題。本組肝切除后術后肺部感染病例表現出以下臨床特點：(1)肝切除后術后肺部感染發病率高。有國外學者報道肝切除手術后的肺部感染率為9.6%[4]，國內學者報道一組肝癌切除術后肺部感染率高達22.38%[5]。本組病例肝切除術后肺部感染率為3.07%，較國內外報道低。但肺部感染仍是肝切除手術后主要并發癥之一。(2)臨床癥狀可不典型，部分患者并不表現為咳嗽、咳痰及發熱等典型的肺部感染癥狀，而是以肺外癥狀起病。起病可表現為精神狀態差、反應遲鈍及心動過速等，同時老年患者還常常伴有其他慢性疾病，肺部感染癥狀有時可因之而被忽略和掩蓋。因此肝切除手術后患者應警惕肺炎的發生，出現可疑病人要及時攝胸片，并反復做痰培養檢查。(3)本組病例的病原菌以革蘭陰性菌為主，均為醫院內獲得性感染，表現出較高的抗生素耐藥性。肺部感染的抗菌譜表現出地域性差異，一組日本的報道顯示術后肺炎常見病原菌依次為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和糞腸球菌[6]；而來自西班牙報道術后肺炎常見病原菌依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌和肺炎雙球菌[7]。本組病例肝切除術后肺部感染的主要病原菌為革蘭氏陰性菌，與國內報道醫院獲得性肺部感染主要病原菌一致[8]。肝切除術后肺部感染是醫院獲得性感染，表現出較高的病原菌耐藥性。肝切除術后患者由于創傷、肝功能異常等影響，肺部感染后容易發生水電解質紊亂、呼吸功能不全等并發癥，因此在初期經驗選擇抗生素時以降階方案可能更為合理。即初期治療先選用抗菌作用較強，抗菌譜覆蓋較廣，重點針對革蘭氏陰性菌的抗生素，可選用具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素如哌拉西林/三唑巴坦、頭孢他啶、或頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟，必要時可選用碳青霉烯類抗生素(亞胺培南、美羅培南) 。待獲得病原培養結果，再依據病原菌的藥敏狀況和患者臨床情況決定是否修改抗生素方案，改用針對性強的、甚至窄譜的抗菌藥物予以降階梯處理。

表3 肝切除手術后肺部感染危險因素及感染率(計數資料)

表4 肝切除手術后肺部感染危險因素單因素分析(計量資料)

表5 肝切除手術后肺部感染危險因素Logistic 回歸分析

術后肺炎重在預防，本研究根據相關文獻報道及臨床經驗選取可能的危險因素19 項納入研究，由于這些危險因素之間存在相互影響，因此在進行單因素分析后，又進行多因素分析以篩選獨立危險因素。我們的研究發現年齡、手術時間和術后留置胃管時間是肝切除手術后肺部感染的獨立危險因素。年齡在其他一些術后肺樣危險因素的研究中也被證實為獨立危險因素[6-9]。隨著年齡增加，患者機體免疫球蛋白水平及細胞免疫能力下降，這些因素造成患者全身抗感染能力減低，而高齡患者術后排痰能力下降，這些全身和局部因素都可造成術后患者易發肺部感染。老年患者肝切除手術后應注意預防肺部感染的發生。手術時間是肝切除后發生肺部感染的另一項獨立危險因素，雖然手術時間最主要的決定因素是肝切除手術的復雜程度，但手術技術的提高，更充分的術前準備和高效的術中管理等因素可以減少手術時間，從而降低手術后肺部感染的發生。肝切除手術留置胃管的目的為預防術后腹脹、惡心、嘔吐等并發癥的發生，但近年來留置胃管的副作用受到重視，留置胃管引起患者術后嚴重不適，還會增加患者呼吸道并發癥。同時也有研究認為肝臟手術患者，肛門排氣后拔管和術前不留置胃管的患者在術后消化道并發癥發生率上的差異無統計學意義[10]。因此在肝切除快速康復方案中推薦患者術后早期進食，國內也有一些單位采取肝切除術后不留置胃腸減壓或不用等待肛門排氣即早期拔出胃腸減壓，認為同樣安全有效，同時還提高了患者的康復質量[10,11]。