超聲造影增強特征評價甲狀腺結節性質的價值分析

於爽，馬琳

(華北理工大學附屬醫院，河北 唐山)

0 引言

CEUS 是近年來新興起來的一種超聲新技術，被稱為是超聲發展歷史上的第三次革命。CEUS 常用的造影劑為聲諾維(SonoVue)，由磷脂殼穩定的六氟化硫(SF6)微泡組成[1]，該造影劑為血池造影劑，靜脈注射后可隨血液灌注至全身各處而不向血管外溢出，因此能夠動態、準確的顯示甲狀腺結節的血流分布及灌注情況，從而反應結節及組織的微循環狀態[2]。本研究將從甲狀腺結節的增強特征方面分析其診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年2 月就診于我院行甲狀腺結節切除術的患者79 名，共85 個結節。甲狀腺結節排除標準：(1)結節周圍無甲狀腺組織作為對照；(2)患者心肺功能不全；(3)沒有術后病理金標準。

1.2 儀器與方法

超聲造影檢查應用德國西門子Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，匹配Cadence 造影成像技術及Qontrast 分析軟件。線陣探頭，頻率7.5-13MHz。

檢查方法 ：常規超聲發現甲狀腺結節后，選擇血流信號較豐富的切面，然后將圖像切換至造影模式與常規超聲圖像雙幅顯示。用5mL 生理鹽水將造影劑Sono Vue 配成六氟化硫微泡混懸液，連續震蕩一定時間后，抽取2.5mL 經肘正中靜脈團注，而后快速注入5mL 生理鹽水進行沖管，動態觀察超聲造影情況并記錄3min，并將動態記錄存盤。動態觀察甲狀腺結節的造影劑分布(無規律，基本均勻強化，約1/2 均勻強化，小于1/2 均勻強化，不均勻強化)、增強特點(無規律，向心性增強，環狀增強)、增強程度(低增強，等增強，高增強)、增強后邊界(清晰，可分辨，欠清，不清且難以分辨)、造影后結節大小是否變化等征象。

1.3 統計方法

應用Microsoft Excel 工作表建立數據庫，采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗是否服從正態分布，正態分布的計量資料以表示，均數比較采用獨立樣本t 檢驗，非正態分布計量資料以四分位間距M[P25-P75]表示，均數比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以頻數或率表示，采用卡方檢驗進行比較。以病理為金標準構建良惡性結節各參數的受試者工作特征曲線(ROC 曲線)，計算曲線下面積(area under curve，AUC)，以AUC＞0.70 為有統計學意義，計算約登指數，得出截斷值，計算診斷的靈敏度、特異度、準確度。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。兩種檢查方法與病理結果比較采用Kappa 檢驗，分析診斷的一致性，Kappa值＞0.80 說明一致性最強，0.60＜Kappa ≤0.80 說明一致性較高，0.40＜Kappa ≤0.60 說明一致性一般，Kappa ≤0.40，說明一致性差。

2 結果

2.1 一般資料比較

本次研究中的患者共79 例，包括85 個結節。其中男性26例，女性53 例，患者年齡26～69 歲，平均年齡(46.4912.54 歲)。根據甲狀腺結節良惡性分為良性組和惡性組，對患者的一般資料進行獨立樣本t 檢驗、Mann-Whitney U 檢驗及卡方檢驗，結果顯示：通過獨立樣本t 檢驗得出兩組患者的年齡差異有統計學意義(P＜0.05)，通過卡方檢驗得出兩組患者的性別之間的差異無統計學意義(P＞0.05)(見表1)。將85 個甲狀腺結節分為良性組和惡性組，對兩組結節的大小、位置進行獨立樣本 t 檢驗及Mann-Whitney U 檢驗(見表2)，結節的大小及位置差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 79 例患者的一般資料比較

表2 85 個結節一般資料的比較

2.2 病理結果

本研究共納入79 例患者共85 個結節，直徑0.24～3.97cm，平均直徑0.67[0.48-1.12]。其中良性結節44 個，惡性結節41 個(見表3)。以術后病理為金標準確定結節的良惡性。

表3 85 個甲狀腺結節的病理結果

2.3 CEUS 結果

對CEUS 中甲狀腺結節的各項定性指標以病理為金標準進行檢驗，結果顯示甲狀腺良惡性結節間的造影劑分布、增強程度、增強特點、增強后邊界、造影后結節大小是否變化等指標的差異均有統計學意義(見表4)。

表4 超聲造影特征在甲狀腺良惡性結節間差異的比較

圖1 甲狀腺超聲造影表現(左：甲狀腺乳頭狀癌，表現為不均勻的低增強，右：結節性甲狀腺腫，表現為均勻一致的高增強)

表5 甲狀腺結節超聲造影征象賦分表

表6 超聲造影各征象對甲狀腺結節良惡性診斷的診斷結果

3 討論

CEUS 是新興起的一種超聲技術，被稱為超聲發展歷史上的第三次革命。CEUS 常用的造影劑為聲諾維(SonoVue)，其主要成分為磷脂殼穩定的六氟化硫(SF6)微泡[1]，該造影劑為血池造影劑，靜脈注射后可隨血液灌注至全身各處而不向血管外溢出，因此能夠動態、準確的顯示甲狀腺結節的血流分布及灌注情況，從而反應結節及組織的微循環狀態[2]。CEUS 在近幾年已廣泛應用于臨床研究[3-5]。

本研究中，采用造影劑分布、增強程度、增強特點、增強后邊界、造影后結節大小是否變化等指標評價甲狀腺結節的良惡性，本研究中，上述指標在良惡性結節間均有統計學差異。甲狀腺惡性結節主要表現為不均勻增強、向心性增強、低增強、增強后邊界不清晰、造影后結節增大、晚于甲狀腺正常組織增強，早于甲狀腺正常組織消退。通過對敏感指標賦值得出，當截斷值為9.5 時，得到良性結節37 個，惡性結節48 個，具有較高的靈敏度，為85.4%。

本研究中的甲狀腺惡性結節均為甲狀腺乳頭狀癌，其新生血管密集程度不一致，一般邊緣處的新生血管較中央區的密集，且多位于邊緣區及中央區，而這種新生血管間密集程度的差異就導致了甲狀腺惡性結節多表現為向心性增強[7]。甲狀腺惡性結節邊緣區的新生血管會向結節周圍浸潤，導致甲狀腺惡性結節在CEUS中表現為增強后邊界欠清晰，或出現造影后結節體積增大的現象。且惡性結節常伴發纖維化、液化、壞死等，造成結節內血供不均勻，從而出現不均勻增強[8]。然而在甲狀腺良性結節中也會出現纖維化、囊性變、出血壞死的情況，造成在造影特征上出現不均勻增強[9]。本研究中假陽性結節共13 個，其中8 例為結節性甲狀腺腫且伴有大量纖維化，表現為不均勻增強、低增強，為導致結節評分增高的原因之一。

結節性甲狀腺腫主要為甲狀腺組織反復的增生而后修復得以形成的結節，所以結節內部與周圍甲狀腺正常組織在小血管分布上并無明顯的差別[10]，而且結節性甲狀腺腫的血流狀態也同正常組織相差不大，所以其增強模式主要為均勻增強、等增強或高增強[11]。本研究中的假陰性結節共6 個，均表現為均勻增強，4 例增強后邊界尚可分辨，本次的假陰性結節均為甲狀腺微小乳頭狀癌，且近半數(67.6%)直徑小于5mm，此時腫瘤內部微血管的發育尚未健全，成為混淆超聲醫師的診斷因素。

綜上所述，CEUS 能夠通過甲狀腺結節內部的血流灌注情況對結節性質進行評價，能夠給臨床提供信息及建議，對評價甲狀腺結節性質具有一定的臨床價值。