探討經后路椎弓根螺釘內固定治療無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄的臨床療效

翁貞，陳永杰，張紅慶，鄒永根

(1.四川省自貢市榮縣人民醫院骨科，四川 自貢；2.西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科手外組，四川 瀘州)

0 引言

胸腰椎爆裂骨折是臨床常見的疾病，目前臨床上最常見的手術方式是經后路椎弓根螺釘內固定，恢復椎體高度，提供穩定支撐，從而緩解患者癥狀。對于椎管狹窄的爆裂骨折，有神經癥狀時往往需要進行椎管探查減壓，但對于無神經癥狀的胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄時，選擇何種手術方式目前尚存爭議。Danisa[1]等人認為對無神經癥狀的椎體爆裂骨折做預防性內固定和融合手術，能預防晚期椎體不穩定所繼發性神經損傷以及結構不穩帶來的一系列并發癥，他認為手術有一定的優越性。但部分學者認為，單純縱向撐開椎體、恢復椎體高度，借助后縱韌帶等結構的力量復位，也能達到同樣的手術目的，并且手術方式更為簡單，創傷更小。本研究從2017 年5 月至2020 年3 月，我們采用經后路椎弓根螺釘內固定治療無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者32 例，取得了較為滿意的效果，現報道入下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共32 例，男25 例，女7 例；年齡27～62 歲，平均46.4 歲。交通事故傷21 例，高墜傷7 例，重物打擊傷3 例；骨折部位：T101例，T117 例，T1217 例，L123 例，L25 例，其中單個椎體骨折23 例，2 個及以上椎體骨折9 例。參照Wolter 外傷椎管狹窄分度法，其中12 例為中重度狹窄。所有患者后縱韌帶均完整，未見分離骨折塊、椎間盤組織單獨于椎管中。

1.2 手術方式與研究方法

所有患者均采用全身麻醉。患者俯臥位，常規消毒后沿傷椎做脊柱后正中切口，暴露傷椎上下椎體上下關節突及橫突基底部。根據傷椎情況植入椎弓根螺釘，利用撐開器復原椎體高度，利用后縱韌帶的完整性回納進入椎管的組織，同時達到減壓的目的，術中X 線觀察傷椎骨折形態變化。所有患者均未打開椎管探查或植骨。采用X 線比較術前、術后椎體前緣及中部高度及后凸Cobb 角，評估椎體復位情況，通過CT 檢查手術前后椎管內狹窄情況，并記錄手術前后VAS、DOI 評分，綜合評定手術療效。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS 22.0 軟件進行分析。計量資料采用表示的獨立樣本t 檢驗；當(P＜0.05)時差異具有統計學意義。

2 結果

32 例患者均獲得隨訪，時間為10～24 個月，平均12.3 個月。2 例患者分別于術后7 天、18 天出現神經根壓迫癥狀，下肢放射性疼痛，CT 檢測考慮椎管狹窄導致，予以椎管探查減壓后患者癥狀消失。其余患者均未出現神經壓迫相關癥狀。其余患者術后3d及術后6 月椎體前緣及中部高度及后凸Cobb 角、VAS、DOI 評分、椎管前后徑及橫徑與術前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后3d 與術后6 月各項指標比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 結論

胸腰椎爆裂骨折是臨床上常見的脊柱損傷，發病原因主要為脊柱在軸向受巨大沖擊，椎間盤內部壓力增高，而上下終板為盤狀軟骨，邊緣區較厚，而中央區較薄，終板爆裂后髓核由中央區進入椎體中，從而導致椎體爆裂骨折，破裂的骨折塊及椎間盤進入椎管，造成椎管狹窄，進一步壓迫脊髓或馬尾，導致部分患者出現神經癥狀[1-2]。因此，椎體、椎間盤的形態及內部解剖結構是椎體出現爆裂骨折及椎管狹窄產生的結構基礎。對于胸腰椎骨折的病人選擇手術治療或保守治療尚存爭議。目前大多數學者更趨向于積極手術。但選擇何種治療方式或選擇何種手術方式應根據椎體骨折程度、脊柱的穩定性、椎管狹窄情況及有無神經壓迫癥狀共同決定[3-5]。對于椎管狹窄程度較低，無神經癥狀的穩定性骨折，筆者更傾向于保守治療。對于椎管狹窄但不伴隨神經癥狀的患者，選擇何種手術方式目前爭議較大，是否減壓及椎體內填充植骨成為爭論的中心。

椎體爆裂骨折常伴隨著不同程度的椎管狹窄，椎管探查減壓恢復其矢狀徑能夠使椎管空間得到釋放，解除對脊髓和神經根壓迫，但減壓的同時會破壞后方椎板或椎體前方韌帶，破壞脊柱穩定性結構，導致脊椎相對失穩，增加并發癥出現幾率。部分學者對于無神經癥狀的胸腰椎爆裂骨折主張不進行椎管減壓，主要原因包括兩點：一是部分患者后縱韌帶未完全破壞，當椎弓根螺釘植入，撐開器擴張恢復椎體高度后，突出至椎管內的組織能夠得到回納，椎管空間得到釋放，術后釘棒系統能為脊柱提供穩定的結構支撐，為骨折的愈合提供結構基礎。另外的原因包括突出的組織造成的椎管狹窄可引發椎管重建，骨折早期患者無神經癥狀，隨著手術干預，脊柱結構穩定之后，繼發出現神經癥狀的可能性較小。除此之外，不開放椎管減壓也減少了手術創傷，脊柱穩定結構得到更多保留，病人恢復時間縮短。Fidler[6]臨床中發現未開放椎管探查椎管內組織的胸腰椎骨折患者術后椎管內骨折塊被完全吸收，選擇何種手術方式不能完全依靠影像學檢查，病人的神經系統查體有時可靠程度更高。他們認為對于無神經癥狀或僅有較輕微的神經癥狀的胸腰椎骨折患者，可不對椎管進行探查減壓，進行探查減壓和不進行加壓的患者術后癥狀改善程度無明顯差異。Fontijne[7]等認為當椎管狹窄程度為1/4、3/4 時，胸腰段和腰段出現神經癥狀的幾率分別為29%、48%。Willen[8]等認為椎管程度達50%才會引起脊髓或神經根受壓迫進而出現相應神經癥狀，此時為椎管探查減壓指征。但在臨床工作中，部分病人椎管狹窄超過50%也沒有出現神經癥狀。筆者發現爆裂骨折導致L2 以下超過50%椎管狹窄的患者也較多見，但部分患者沒有出現馬尾壓迫的相應癥狀。國內部分學者將是否進行椎管減壓的臨界值定位為椎管占位超過40%。此次臨床研究發現，對于無神經癥狀的胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者，不減壓單純采用椎弓根螺釘內固定術能較好的恢復傷椎高度和維持脊柱的穩定性，部分患者術中椎管狹窄能得改善甚至完全消失，術后大部分患者未出現脊髓、神經根及馬尾受壓的神經癥狀，減少了手術創傷，提高了患者的生活質量。

表1 術前、術后3d 及術后6 月患者數據比較

通過此次研究，我們得出如下結 論：①對于無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者，當椎管狹窄不超過50%，后縱韌帶完整，且骨折塊未游離至椎管內，術中撐開器復位后能回納突出組織時，可不進行減壓，術后患者由此次原因出現神經癥狀幾率較小；②對于無神經癥狀胸腰椎爆裂骨折伴椎管狹窄患者，術前影像結果提示纖維環及后縱韌帶破裂，術中復位后突出組織回納情況較差，即使椎管狹窄不超過50%，也應積極進行減壓。