快速康復聯合髓內釘治療肱骨近端骨折患者的護理體會

朱雪莉

(廣州醫科大學附屬第五醫院，廣東 廣州)

0 引言

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及其以上部位的骨折，約占全身骨折的4%-5%[1]，在臨床較為常見。對于穩定型或有輕微移位或某些特定類型的移位的肱骨近端骨折，采用保守治療便可取得良好效果[2]，而移位明顯或不穩定型肱骨近端骨折多采用手術治療，但使用鎖定鋼板還是肱骨髓內釘治療效果最佳，目前仍存在較多爭議[3]。快速康復護理是指通過多學科協作，運用經過循證實踐的一系列護理措施，優化圍手術期流程，以促進患者早日康復出院的護理模式[4]，經過二十多年的發展，現已廣泛應用于普通外科、泌尿外科、婦科等專科，在骨科的應用也正在逐步成熟中。我院2017 年8 月至2018 年7 月對46 例肱骨近端骨折患者采用快速康復護理聯合肱骨髓內釘內固定術治療，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年8 月至2018 年7 月46 例肱骨近端骨折患者作為研究對象，其中男14 例，女32 例，年齡分布在46-103 歲，平均76.3 歲。骨折類型：肱骨外科頸骨折36 例，肱骨上段并肱骨大結節撕脫骨折8 例，肱骨頭頸骨折2 例。受傷原因：不慎跌倒32 例，外傷14 例。合并疾?。焊哐獕?8 例，糖尿病11 例，冠心病2 例，慢性阻塞性肺部疾病1 例，尿毒癥1 例，其他部位骨折6 例。手術方式均為插管全麻下行肱骨近端骨折切開復位髓內釘內固定術。

1.2 手術方法

麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患肢肘部屈曲，肩關節呈后伸位。C 臂透視下予以牽引復位，自肩峰前方行橫行切口長約5cm，逐層切開皮膚、皮下組織和深筋膜，分離部分三角肌至肱骨頭頂點處。自肱骨頭頂點處開口，擴髓至合適大小，推入肱骨髓內釘。透視良好，近端在瞄準器定位下分別取三個進針點，逐層切開皮膚皮下，直鉗分離至肱骨，順導鉆方向打骨孔至肱骨近端，取三枚合適長度鎖釘擰入，術中透視位置良好。遠端在瞄準器定位下分別取兩個進針點，逐層切開皮膚皮下，分離至肱骨，鉆破骨雙層皮質后置入兩枚鎖釘，再次透視內固定位置良好，固定牢靠，檢查肩關節被動活動可，固定可靠。嚴密止血后，生理鹽水沖洗傷口，逐層關閉傷口，無菌敷料覆蓋。

1.3 護理

根據《中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)》[5]，結合本組患者實際情況，制定圍手術期護理流程(見表1)，主要從術前、手術當天、術后早期展開，對合并有高血壓、糖尿病的患者，增加血壓、血糖的監測與管理。

1.4 效果評價

患者滿意度采用本院住院患者滿意度調查表，出院時評估；疼痛采用VAS 評分，分別在入院時、術后6h、術后第三天及出院時評估；肩關節功能評估采用Constant 評分，分別在術前及術后三個月復查時評估。

2 結果

46 例患者均獲得隨訪?；颊邼M意度：90 分以上達95.7%，80-90 分占4.3%；疼痛：入院時VAS 評分為(6.8±1.9)分，術后6h為(4.6±2.1)分，術后第三天為(3.3±1.2)分，出院時為 (1.0±0.4)分；圍手術期并發癥：術后出現肺炎并貧血、心力衰竭1 例、尿毒癥腦病1 例；Constant 評分：術前為(32.56±4.4)分，術后三個月為(68.39±6.5)分。平均住院時間10.1 天。

表1 快速康復理念下的圍手術期護理流程

3 討論

肱骨近端骨折多發生在老年人，本研究中60 歲以上患者占71%，受傷原因中87%是不慎跌倒所致，這可能與老年患者本身存在骨質疏松、屬跌倒高風險人群等有關[6]。與鎖定鋼板內定術相比，肱骨髓內釘技術具有對軟組織損傷小，出血少，手術時間短，不易感染等優點[7]，這使老年患者術后出現血容量下降、低血糖、切口長時間疼痛等反應也減少，在身體上易于耐受，利于早期功能鍛煉。

然而遠期看來，肱骨髓內釘內固定術后出現近端螺釘松動、骨不連、肱骨頭缺血性壞死、肩峰下撞擊感等并發癥的情況也常見報道[8,9]。但在本次研究中所有患者在觀察期均未出現上述并發癥。這可能與本次研究病例有限、觀察時間短，某些并發癥暫未呈現出來有關。

快速康復外科(ERAS)的基本原理是減少不良應激反應[4]，具體措施大體包括術前做好健康宣教、改善營養狀況、增強心肺功能、縮短禁食禁飲時間，術中優化麻醉方式、控制液體入量、保溫，術后做好疼痛管理、盡早拔除管道、經口進食、早期活動等。

本研究遵循了ERAS 的實施原則，同時“因地制宜”，針對高齡患者，加強了呼吸系統的管理，術前完善肺功能檢查，教會患者肺康復鍛煉方法[10]，具體為：①深呼吸訓練，15-20mim/次，4 次/天；②深呼吸聯合咳嗽咳痰訓練，15-20mim/次，4 次/天；③步行訓練，20-30mim/次，2 次/天；④健肢全關節活動20-30mim/次，2 次/天(臥床患者不需做③)。僅有1 例患者術后發生了肺部感染。術后，本研究也制作了詳細生動的功能鍛煉指導手冊，強調麻醉清醒后即開始鍛煉，循序漸進。早期(術后0-1 周)行患肢肌肉的等長舒縮活動及遠端關節活動，如患肢手掌握拳運動、手腕屈伸運動及肘關節活動，強度逐漸遞增；中期(2-3 周 )練習肩關節被動活動，如鐘擺運動、畫圈運動、上舉活動等；后期(4 周后)加強肩關節活動范圍及強度，可做舉臂摸頭、反臂摸腰、后伸、畫圏、劃船、爬墻等運動[11-12]。出院時每人發一本手冊，定期隨訪，督促居家鍛煉。

快速康復護理聯合髓內釘治療老年肱骨近端骨折，從治療到護理都遵循以患者為中心，以減少應激反應為原則，更加人性化，對患者的滿意度和康復都起到良好的促進作用。