11例兒童氣管支氣管結核支氣管鏡診斷與介入治療效果觀察

賓松濤 王繼 譚力 吳澄清 王艷春 李明

氣管支氣管結核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)主要指MTB侵入氣管、支氣管的黏膜和黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜而發生的管壁結核病變[1]。TBTB是肺結核的特殊臨床類型，在兒童活動性肺結核中發病率為41%～63%[2]。TBTB患兒少有低熱、盜汗、喘息、氣促等典型臨床表現，常被誤診為支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、支原體肺炎、支氣管哮喘等[3]。TBTB因支氣管內覆蓋壞死組織，局部缺氧呈酸性，影響藥物在病變組織的滲透，僅行單純全身抗結核治療，不僅治療時間長，而且治療效果差，最終只能在病情穩定后切除病變肺葉[4]。支氣管鏡在TBTB的診斷和治療中具有非常重要的地位，筆者總結歸納昆明市兒童醫院呼吸內科診斷及治療的TBTB患兒資料，探討其臨床應用的價值及安全性。

資料和方法

一、研究對象

收集2018年1月至2019年10月于昆明市兒童醫院住院，并進行支氣管鏡診斷和介入治療的11例TBTB患兒。其中，男8例，女3例；年齡范圍1個月至12歲，中位年齡為5.7歲；7例有與活動性結核病患者的接觸史。診斷標準參照文獻[5]，研究對象先通過影像學檢查，結核菌素皮膚試驗，γ干擾素釋放試驗，痰液、胃液查MTB及培養；可疑者再經過支氣管鏡鏡下觀察其特異性改變并對活檢組織進行病理檢查，最終確診。研究對象在非緊急情況下先行抗結核藥物治療2周后再行支氣管鏡介入治療；其中，10例經電子支氣管鏡行鉗夾術、冷凍治療術治療，1例經球囊擴張術及鈥激光、冷凍治療；術前均征得患兒家長同意并簽署知情同意書。

二、支氣管鏡診斷

患兒均在鎮靜、局麻下進行支氣管鏡檢查[6]。支氣管鏡經鼻腔-咽部-喉部-聲門進入氣管后依次檢查氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管，重點觀察管壁外壓性改變、瘢痕性狹窄性改變(圖1)、潰瘍壞死性改變(圖2)、干酪樣壞死物破潰性改變(圖3)、肉芽增生性改變(圖4)等典型TBTB的鏡下特征。在檢查過程中發現典型病變時，鉗夾組織進行病理檢查。待病理檢查確診且經抗結核藥物治療2周后再行介入治療。

三、介入治療

1.管壁外壓性改變：因管腔受壓程度達75%左右時，目前除放置支架外，尚無有效的治療方法[7]。權衡利弊后未予支架置入治療者需定期進行支氣管鏡復查。

2.瘢痕性狹窄性改變：患兒行靜脈復合麻醉+喉罩通氣。支氣管鏡經喉罩到達內膜結核所在部位，噴利多卡因及腎上腺素。待麻醉平穩后：(1)鈥激光的功率設定在8 W，將氧濃度降至40%以下，光纖通過工作孔道到達瘢痕處，在瘢痕的12、3及9鐘點方向等3個部位進行瘢痕松解。因鈥激光操作時間短、操作范圍小，只會產生少許煙霧，局部基本沒有出血。(2)瘢痕經松解后，球囊可順利通過狹窄處，打開球囊對狹窄部位進行擴張，擴張的過程中，密切監視血氧飽和度及患兒口唇顏色。每次擴張前充分給予足夠的氧儲備，一般擴張3次，每次擴張時間約1 min。(3)用活檢鉗清理被松解及撕裂的瘢痕，如果氣管壁上殘留清理不掉且較厚的瘢痕，需再次用鈥激光將其松解后再清理。這時管壁上會有較多的新鮮肉芽組織及少量出血，采用1∶10 000腎上腺素噴灑進行止血處理。(4)冷凍治療新鮮肉芽，原則上冷凍氣管環的12、1：30、3、9及10：30鐘點方向。一個點冷凍2次，每次約30 s。經治療后狹窄部位會較前明顯改善。最后經支氣管鏡噴灑布地奈德0.5 mg。術后密切觀察患兒呼吸頻率、異常呼吸、心率及血氧飽和度。給予必要的抗感染治療及布地奈德霧化。3 d后再行支氣管鏡術，用活檢鉗清理局部壞死物以避免氣道阻塞。之后定期行支氣管鏡復查。

3.肉芽增生性及干酪樣壞死物破潰性改變：患兒行靜脈復合麻醉+喉罩通氣。支氣管鏡經喉罩到達內膜結核所在部位，噴利多卡因及腎上腺素。待麻醉平穩后，用活檢鉗對肉芽增生組織及干酪樣壞死物進行廣泛徹底的鉗夾清理，體積較大且冷凍探頭能觸及的病灶部位可將其冷凍后取出。清理肉芽增生組織會有少量出血，可用1∶10 000腎上腺素噴灑進行止血處理。鉗夾時盡量鉗夾到支氣管黏膜和黏膜下層的結核病灶。待氣管通暢后用含0.05 g異煙肼的生理鹽水對肺段進行灌洗治療，最后在病灶處噴灑0.05 g異煙肼治療。視患兒情況制定下次手術時間，一般為間隔1～4周。每例患兒治療2～5次。

4.療效判斷[4]：支氣管鏡檢查發現氣管支氣管黏膜病變完全消失或有瘢痕為顯效；病變吸收≥1/2為有效；病變增多為惡化(視為無效)。

結 果

1.鏡下形態學改變：肉芽增生性改變3例；干酪樣壞死物破潰性改變8例，其中1例并發瘢痕性狹窄。

2.病變分布：右上葉4例，左上葉2例；左主支氣管1例；右中間支氣管2例；右中葉3例。其中1例為右上葉和右中葉的多發性支氣管結核。

3.病理檢查：11例取出組織標本送病理檢查，均有干酪樣壞死、肉芽腫性改變等結核病病理表現，其中6例抗酸染色陽性。

4.支氣管肺泡沖洗液檢查：涂片抗酸染色陽性2例；MTB培養陽性2例。

5.治療效果：根據患兒病情制定抗結核用藥方案，全程督導，對于耐藥者采用二線抗結核治療方案。患兒支氣管鏡聯合治療2～6次/例，11例經介入治療的患兒全部治療有效。術中及術后患兒均無發生氣道痙攣、大出血、氣胸、肺部繼發感染、結核擴散等并發癥。典型患兒見圖5～12。

圖1～4 兒童氣管支氣管結核支氣管鏡下病變形態。圖1示瘢痕性狹窄性改變；圖2示潰瘍壞死性改變；圖3示干酪樣壞死物破潰性改變；圖4示肉芽增生性改變 圖5～8 患兒，男，8歲，左肺上葉尖后段支氣管結核行支氣管鏡介入治療。圖5示活檢鉗鉗取干酪樣壞死物；圖6示凍取干酪樣壞死物；圖7示壞死物取出后的潰瘍面；圖8示經2次介入治療后復查，已治愈 圖9～12 患兒，男，5歲，多發性支氣管結核行支氣管鏡介入治療。圖9示右肺上葉后段干酪樣壞死物；圖10示右肺上葉治愈后；圖11示右肺中葉干酪樣壞死物；圖12示右肺中葉治愈后

討 論

兒童TBTB的診斷較為困難，易誤診。本組患兒中抗酸染色和MTB培養陽性者均較少，使得TBTB在診斷上受到更多局限；應用支氣管鏡檢查聯合活檢組織病理檢查明顯提高了診斷率。兒童呼吸道相對狹窄，易阻塞，單純抗結核藥物治療效果不佳，病情遷延不愈。肉芽增生性改變及干酪樣壞死物破潰性改變是TBTB結核性損傷的明顯期和病變的可逆性階段。如果此時不給予有效的干預治療，可使分泌物引流不暢導致混合感染，以及發生MTB在鄰近的氣管內播散、肺不張等并發癥，更為嚴重的是可造成氣管、支氣管管腔不可逆狹窄甚至閉塞[8]；而瘢痕狹窄型TBTB的氣道閉塞將造成末梢肺葉和肺段不張，導致通氣功能不良及通氣血流比例失調，最終需要肺葉切除。

介入治療彌補了全身化療療效差的問題，也避免了外科手術的創傷及并發癥。TBTB介入治療的目的是恢復氣道通暢，具體方法是根據鏡下的具體改變，選擇單一或者聯合的方法。(1)鉗取術治療：應用與內鏡工作孔道相匹配的鉗子鉗除氣道管腔內外源性異物、增生組織及壞死物等。對于清除較小的肉芽增生及干酪樣壞死物，應用活檢鉗靈活、方便、快捷；對于較大的病灶，單獨應用活檢鉗效率低，將延長手術時間。操作時對較韌的組織切勿暴力鉗夾，避免傷及氣道軟骨；鉗夾干酪樣壞死物的基底部時，不應鉗夾過深，避免造成氣管支氣管瘺。(2)經支氣管鏡冷凍治療：適用于肉芽增殖型、淋巴結瘺型、瘢痕狹窄型TBTB[5]。由于冷凍探頭直徑的限制及不能彎曲的因素，1歲以內及部分段支氣管結核的患者無法進行操作。冷凍時每次冷凍時間約為30 s，可將較大塊的干酪樣壞死物冷凍后取出來。冷凍治療除了凍取壞死物外還有凍融的治療作用。對于大塊的病灶，用冷凍治療效率高，治療效果好。但應注意凍取壞死物后容易引起大出血、氣道痙攣，以及長時間冷凍可導致氣道凍傷，特別是氣管內冷凍治療后48 h內壞死脫落物容易引起氣管阻塞、窒息等嚴重并發癥。(3)鈥激光治療：利用熱效應使組織出現凝固、碳化、氣化而消除結核肉芽組織。經支氣管鏡鈥激光治療兒童TBTB可取得較好的治療效果[4，9]。因考慮到熱治療的并發癥，此外對于重度狹窄管腔走向不明的病變，鈥激光的使用存在很大的穿孔后出血風險。所以對本組患兒的治療只用于瘢痕性狹窄開口部位的松解。使用鈥激光治療時需要平行于管腔貼著瘢痕面，避免打到正常組織引起氣管穿孔、軟骨環破壞塌陷；一定要把氧濃度降到40%以下，否則有氣道燃燒的風險；還應充分做好個人防護，防止肉芽組織及干酪樣壞死物氣化彌散至空氣中而吸入感染。(4)球囊擴張術治療：適用于TBTB引起的中心氣道等較大氣道瘢痕性狹窄，所屬該側肺末梢無損毀[6]。球囊導管經支氣管鏡到達狹窄處進行擴張，擴張處的氣道產生多處縱向小裂傷，裂傷恢復時被纖維組織覆蓋，從而達到擴張管腔的目的[10]。國內外研究均報道過球囊擴張術治療結核瘢痕性狹窄的積極作用[4，10-11]。球囊擴張應注意氣管狹窄及距隆突較近部位主支氣管狹窄擴張時主氣道是否通暢，肺部通氣功能是否受到影響[5]。球囊直徑及長度的選擇要參考氣道重建的需要，選擇適宜的球囊直徑及長度，避免治療效果不佳或者出現并發癥。

本組11例TBTB患兒在全身抗結核藥物治療的基礎上結合介入治療，同時還應用了局部多點給藥的方法治療。局部多點給藥是經支氣管鏡氣道內局部給予抗結核藥物，使藥物直接達到病灶區域，提高局部組織的藥物濃度，以有效起到殺菌、抑菌效果，促進氣道內病灶吸收和減少并發癥。本組患兒用了含0.05 g異煙肼的生理鹽水對病變肺段進行灌洗治療，并在病灶處噴灑0.05 g異煙肼治療，取得了良好的治療效果。然而，目前氣道內給藥多屬于成人結核病的臨床經驗治療與探討，在兒科尚缺乏依據。

綜上所述，本次研究顯示，TBTB患兒經支氣管鏡介入治療可達到解除氣道阻塞、加速病灶吸收，促進組織再生和修復的效果，且并發癥少，安全性高，有推廣價值。