ABCDEF集束化策略的依從性對預防ICU獲得性譫妄的影響*

胡 晶，方 嵐，李冬英

南昌大學第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 360000

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征，為重癥監(jiān)護病房（ICU）患者常見的一種并發(fā)癥，稱為ICU譫妄，國外文獻報道其發(fā)生率高達20%～80%［1］。譫妄可導致ICU患者意外拔管率、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加等不良結局，且后續(xù)可合并身體、心理和認知功能障礙，嚴重影響了患者預后［2］。研究證實，ABCDEF集束化方案應用于ICU患者能有效減少譫妄的發(fā)生，改善其臨床結局［3］。醫(yī)護人員對集束化管理方案的依從性是該模式實施效果的重要影響因素之一［4］，本研究探討ABCDEF集束化策略對護理人員依從性的影響及對ICU患者預防譫妄的效果。現報告如下。

1 資料方法

1.1 一般資料

將2018年7月—2019年6月我院ICU收治的機械通氣患者42例設為研究組，其中男25例，女17例，年齡19～78歲，平均年齡（54.26±7.65）歲，急性生理學及慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（APACHE II）評分11～45分，平均（17.43±4.29）分。另將2017年7月—2018年6月收治的機械通氣患者38例設為對照組，其中男20例，女18例，年齡20～77歲，平均年齡（53.74±7.13）歲，APACHE II評分13～44分，平均（18.89±4.50）分。兩組患者均符合ICU收治的危重癥，為初次進入ICU治療，治療時間≥48 h，機械通氣時間≥48 h，神志清醒能溝通交流，患者及其家屬自愿參加研究并簽署知情同意書；排除創(chuàng)傷、手術及心肺復蘇術后，嚴重心律失常、血流動力學不穩(wěn)定，意識障礙、精神障礙、認知障礙等無法交流者。兩組一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：在ICU常規(guī)護理基礎上給予ABCDEF集束化策略護理。常規(guī)護理主要包括相關健康宣教，嚴密觀察記錄各種參數，機械通氣護理及準確執(zhí)行醫(yī)囑。ABCDEF集束化策略護理內容如下：（1）成立集束化策略小組：由護士長和有經驗的護士組成集束化策略小組，分析可能引發(fā)ICU譫妄的危險因素及預防措施，結合相關醫(yī)學資料作為循證依據，制定“集束化策略”相關流程。（2）集束化策略培訓：對護理人員進行ICU譫妄的循證醫(yī)學證據系統(tǒng)培訓，使其掌握集束策略實施細則，同時強化護理人員已有的譫妄患者護理知識，培訓方式包括集體培訓和單獨輔導，培訓結束后進行考核，合格者方能加入集束化策略小組。（3）ABCDEF集束化策略的實施：包括每日喚醒（A，awakening），自主呼吸（B，breathing），協作（C，coordinated effort），譫妄評估（D，delirium assessment），重癥患者早期活動（E，early mobilization and ambulation），家庭參與和授權（F，Family engagement and empowerment）。

1.2.2 研究組：在對照組的基礎上予以集束化策略依從性干預措施，主要包括以下內容。（1）回顧性調查分析：小組成員開展集束化策略會議，以“頭腦風暴”的形式總結前期每項措施的實施情況，分析影響ABCDEF集束策略依從性的因素，如護理人員編制不足、接受譫妄預防的護理教育程度、環(huán)境因素（聲、光刺激）、患者自身及疾病因素。（2）改進措施：根據分析結果得出的依從性較低的集束化步驟，制定針對性措施以提高護理人員依從性如配備足夠的醫(yī)務人員及相關的工作人員保證集束化策略的順利開展；并在后期工作中保證每月開展一次小組會議，總結、分析每項措施的實施情況，進一步探討影響策略依從性的因素，并針對具體因素采取具體的對應措施。

1.3 觀察指標

（1）集束化策略的依從性：對護理人員采用集束化策略問卷［5］對其依從性進行調查，問卷內容主要包括譫妄的管理、每日喚醒和呼吸試驗、鎮(zhèn)靜評分量表、疼痛評分量表、早期活動和鍛煉等五個方面的臨床實踐現狀，每方面又包括若干臨床實踐情況，每個項目賦值1～4分，分別表述從不使用、偶爾使用、經常使用、普遍使用；分數越高，ICU護士對集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的依從性越好；（2）兩組患者譫妄發(fā)生情況：包括譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間；（3）兩組患者相關臨床指標：包括機械通氣時間、ICU住院時間及病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0軟件分析數據，計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 策略小組對集束化策略的依從性

以集束化策略依從性干預措施進行干預后，護理人員集束化策略問卷各項得分均明顯上升（P＜0.05）。見表1。

表1 策略小組對集束化策略的依從性（±s） 分

表1 策略小組對集束化策略的依從性（±s） 分

組別譫妄的管理每日喚醒和呼吸試驗鎮(zhèn)靜評分量表疼痛評分量表早期活動和鍛煉總分滿分20 12 882 8 76干預前12.18±2.96 6.27±1.43 4.05±1.27 3.81±1.13 18.63±3.81 49.84±8.94干預后18.09±3.47 10.56±2.62 7.25±2.35 7.38±2.60 25.97±3.85 69.15±10.74

2.2 兩組患者譫妄發(fā)生情況

研究組譫妄發(fā)生率及持續(xù)時間均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者相關臨床指標

研究組機械通氣時間、ICU住院時間及病死率均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者譫妄發(fā)生情況比較

3 討論

ABCDEF集束化策略是以循證醫(yī)學為基礎，由多項干預措施組成的標準化護理方案。2011年，美國重癥協會提出對ICU機械通氣患者采取ABCDEF集束化預防方案，以減少譫妄和乏力的發(fā)生。研究表明，ABCDEF集束化策略相較于傳統(tǒng)護理方案更具有針對性、科學性及目的性，將其應用于ICU患者能有效縮短機械通氣時間、降低ICU獲得性譫妄及其他并發(fā)癥的發(fā)生［6-7］。ICU護理人員作為實施ABCDEF集束化策略實施的主導者、管理者及評估者，是整個護理過程中不可或缺的角色，對于策略的成功實施起著至關重要的作用。因此，ICU護理人員的依從性將對集束化策略的臨床應用效果產生直接影響。研究證實，高依從性是集束化策略實施的關鍵，是保證集束化策略臨床有效性的重要因素［8］。本研究中，在未行集束化策略依從性干預措施前，護理人員對集束化策略依從性不佳，策略小組通過回顧性調查分析影響ABCDEF集束策略依從性的因素，并針對具體因素采取具體的對應措施，結果顯示護理人員集束化策略問卷各項得分均明顯上升，表明集束化策略依從性干預措施能提高護理人員依從性，使其更好遵循集束化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略行為［9］。研究結果進一步顯示，研究組譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間、機械通氣時間、ICU住院時間及病死率均明顯低于對照組，表明護理人員對ABCDEF集束化策略的高依從性能顯著降低患者譫妄發(fā)生率，減少機械通氣時間和住院時間。

綜上所述，采用干預措施提高護理人員對ABCDEF集束化策略的依從性能顯著降低ICU譫妄的發(fā)生率，改善患者預后。