急性心肌梗死單病種護理質量指標體系構建

鐘麗雀 李愛玲

作者單位：東莞市黃江醫院外四科，廣東 東莞 523750

21 世紀人類健康的頭號殺手就是心血管疾病，全球平均每年有1 700 萬人死于心血管疾病，其中半數以上患者的死因是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）[1]。AMI 極易引起諸如心力衰竭、嚴重心律失常以及心臟破裂等并發癥，導致患者的死亡率增加，而對于手術而言，并發癥嚴重影響患者的預后，因此臨床應當多加防范[2]。護理質量是評價醫院質量的重要指標，護理質量可直接反映出醫療結構的整體醫療水平。另外對護理質量進行評價與檢測的過程中應用護理質量評價指標同樣可獲得準確可靠的數據，對研究的順利進展具有重要的參考價值，并且應用該體系獲得的數據可作為護理質量管理方案優化改進的良好參考指標，客觀有效的對護理質量水平進行評價反映[3]。近年來，隨著臨床路徑診斷護理新模式的實行，我國越來越重視臨床中對于單病種的質量控制。在2007 年—2009 年期間，中國醫院協會曾經連續三年對北京地區共計13 所三甲醫院開展6 個單病種的相關質量指標監測，三年內執行的總體達標率提高了10.76%[4]。通過這幾年的發展與推廣，我國臨床醫療對于急性心肌梗死單病種的質量管理體系已經初步完成，但對于急性心肌梗死單病種的護理質量管理還缺少對應的評價體系[5]。因此，本文在臨床進行急性心肌梗死單病種的護理質量評價指標的構建，并進行運行，報告見下文。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本次研究是通過對本院急診科的接診疾病以及人數進行調查，同時對本地各醫院急診疾病譜的分析發現，急性心肌梗死位居急診第三位；通過查閱資料得知，一個醫院急診科和心內科的聯合診斷水平與該醫院對于急性心肌梗死的救治密切相關，患者在發病時及時給予有效的搶救措施對患者的后續治療與預后具有重要意義[6]。整體討論后選取一定樣本量的急性心肌梗死患者作為研究目標。

1.2 方法

1.2.1 建立研究課題小組 本次課題研究小組由13 名高學歷成員組成，年齡25 ～52 歲，9 名具有本科文化程度，4 名具有碩士生、研究生文化水平；各自擔任的職位也不同，分別為主任醫師1 位，副主任醫師以及副主任護師各1 位，主任護師、主管護師的數量分別為2 位、4 位，高資歷護士共3 位，包括1 位具備統計學專業資格的醫師。研究小組成員主要負責研究問卷內容的制定、專家采訪以及獲得數據的統計整理等。

1.2.2 對護理質量進行評價 以德爾菲法[7]作為本次急診科急性心肌梗死患者的護理質量評價指標，由美國蘭德公司創始實行。

1.2.2.1 評價內容的確定 研究小組查閱相關書籍，對急性心肌梗死的臨床特點和護理需求進行歸納，急診科急性心肌梗死患者單病種護理質量評價指標體系的初步構建通過逐級分解目標要素法進行。

1.2.2.2 專家納入標準 專家的選取標準為屬于心內科或者急診科科室，醫師或者護士均可[8]。醫療專家的選擇標準為：（1）在三級甲等綜合醫院中工作，并且隸屬于心內科或急診科；（2）文化水平在本科及以上；（3）醫師職稱在副高級及以上。護理專家的選擇標準為：（1）在三級甲等綜合醫院中工作，并且隸屬于心內科或急診科；（2）文化水平在本科及以上；（3）護士職稱在主管醫師及以上，臨床工作經驗超過十年。根據以上內容對參與研究的已升級護士進行篩選，選取范圍為省內5 家三級甲等綜合醫院，針對各醫院中的急診科、心內科醫護人員進行選取，選取的專家數量為50 名。專家的年齡35 ～57 歲，平均年齡為（46.0±1.2）歲，其中20 名為醫療專家，占比40%，20 名為專科與急救護理專家，占比40%，10 名為護理管理專家，占比20%。

1.2.2.3 專家確定評價指標 依據德爾菲法對調查對象進行調查，并制定相符的調查表，以函詢方式對專家組成員進行意見征集，專家獨立完成，不進行任何形式的討論，對調查對象的共識進行調查整理，通過函詢的方式進行意見的征集，專家相互之間不進行討論，總結參與調查者的共識，搜集相關專家意見后進行多倫咨詢，分析專家的主要意見趨向，最終獲得與調查目的相符的預測結論。采用Likert5 級評分法[9]這一項由美國社會心理學家李克特改進的方法對調查的條目進行賦值評分，共包含5 個等級，分別為“非常重要”“重要”“無所謂”“一般不重要”“不重要”，按照5 ～1 分進行計分。在回收首輪轉接咨詢表后進行篩選，僅保留其中重要性評分在4.0 分以上并且滿足變異系數低于0.2 的條目。條目的修改、增加、刪減在專家給出的意見基礎上進行，完成以上操作后形成第二輪咨詢的調查表格。最后針對調查問卷中各項指標進行逐條討論，該環節由本院15 名醫療、護理專家完成，并在討論過程中對條目進行修改、增加、刪減等，最后成為專家咨詢問卷，共包括一級指標3 個，二級指標14 個，三級指標57 個。

1.2.3 統計學方法 研究數據均使用SPSS 16.0 對進行錄入、統計和分析，對各條指標重要性、可操作性的均數、差異系數、標準差、滿意率、協調系數等進行計算。使用描述性統計對專家的構成情況進行表示，專家的積極系數、協調系數、權威系數等指標對咨詢的可靠性進行檢驗。依據專家對同等指標間的重要性決定本次研究的排序，指標權重則通過層次分析法進行確定。

2 結果

2.1 問卷的回收情況

首輪調查共發放50 份調查問卷，成功會收的有效問卷為45份，有效回收率為90%；第二輪問卷調查共發放50 份調查問卷，有效回收的份數為47 份，其有效回收率為94%。該結果城市專家在本次研究中的參與積極性較高。

2.2 專家的權威程度

專家判斷依據、熟悉程度是影響權威程度的兩個主要因素，通過專家的自我評價獲得以上兩項因素的具體數值[10]。專家的權威程度是專家熟悉程度與判斷依據的的算數平均值，即權威程度=（熟悉程度＋判斷依據）/2。本次研究中，專家對問題的熟悉程度共分為非常熟悉、熟悉、一般、不熟悉四個等級，依次按照1.0、0.8、0.6、0.4進行計分；工作經驗、參考資料、理論依據、直覺判斷是專家對課題的主要四項判斷依據，以上各方面對專家判斷課題共存在3 種影響程度，分為大、中、小，并且不同程度的賦值不同。工作經驗賦值隨以上影響程度變化依次記為0.5、0.4、0.3，而理論依據賦值隨以上影響程度變化依次記為0.3、0.2、0.1，參考資料賦值隨以上影響程度變化依次記為0.1、0.1、0.05，直覺判斷賦值隨以上影響程度變化依次記為0.1、0.1、0.05[11]。經計算，相比于Cr=0.700 的專家權威系數可接受值本次研究中的專家權威系數明顯更高，數值為0.836[12]，證明本次研究中所選專家較為權威，可信度較高。

2.3 結果的檢驗

評價專家所提出的各級指標評價結果時使用肯德爾（Kendall）和諧系數W 對其進行檢驗，結果的一致性見表1。經兩輪咨詢后專家的肯德爾和諧系數分別為0.391、0.325、0.305，P ＜0.01，該結果表示參與調查的各位專家的意見較為一致。

2.4 評價指標及權重結果

經首輪專家咨詢后多數專家對評價指標體系表示認同，專家的認可率為72%，但部分專家針對少數二級指標仍存在不同間接，對專家意見進行收集后共計33 條，其中并未出現針對一級指標對的修改意見，主要為三級指標的修改意見，共計30 條，余下三條修改意見為二級指標。在課題小組開會整體討論后，補充、刪減以及修改了部分三級指標，之后展開第二輪的專家咨詢。二輪咨詢結果具有較為良好的集中程度、協調程度，因此在課題小組討論后未繼續進行第三輪咨詢。最后通過二輪咨詢的結果得出急診科急性心肌梗死單病種護理質量評價指標體系，其中一級指標共3 個、二級指標共14 個、三級指標共47 個。通過對比指標權重系數，得出以下結論。一級指標、二級標權重見表2。三級指標權重的前10 位見表3。

3 討論

急性心肌梗死屬于因冠狀動脈出現急性窄小或者阻塞，血液供給持續降低或者無供血情況出現而造成的心肌血液嚴重缺乏與壞死的疾病。該疾病通常出現在中老年群體中，并且該病發生較為急促，具有極高的危險性，病死率極高，缺乏良好的預后效果，屬于冠心病內危險程度極高的疾病種類。心肌梗死急性發作后，如果患者未在6 小時內對發生梗死的有關冠脈進行再通處理，則會造成并發泵衰竭癥狀出現率大幅提升，因此及時對患者心肌梗死情況進行評估具有極為重要的作用。

急性心肌梗死單病種品質控制體系屬于一種完善臨床診斷與治療行為，提升臨床服務管理效果為目標的管理體統。目前我國對于急診科設立評價指標體系尚未進行過多的研究[13-14]，通過本次研究可以發現，在首輪專家咨詢后，有關指標認可率達到72%，但部分專家二級指標內部分指標存在意義，經過討論后，對部分指標進行相關修改，再次進行討論，最終得出急診科急性心肌梗死單病種護理質量評價指標體系，可更好的服務于患者的康復護理中。

表1 專家咨詢的協調系數的顯著性檢驗結果

表2 一級指標、二級指標權重

表3 三級指標中權重排名的前10 位

但是由于本次研究時間、知識掌握程度、相關工作經驗以及醫療條件等因素的制約，以致于對部分問題的探討較為淺顯，因此在后續的研究中需要更加深入的探討與完善。

綜上所述，通過對急診科心肌梗死單病種護理質量評估體系的構建，可幫助醫護人員更加精準的評估患者情況，提高針對性的護理干預，有助于患者的預后。