基層醫院圍手術期加速康復外科的麻醉管理

2020-06-12 11:46:13蔣霞艾迪

中國典型病例大全 2020年3期

蔣霞　艾迪

摘要：圍手術期是指從病人決定接受手術治療開始直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間。加速康復外科（ERAS）是以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、康復、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復。

關鍵詞：基層醫院;圍術期;加速康復外科;麻醉管理

【中圖分類號】R730.9?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】1673-9026（2020）03-095-04

圍手術期是指圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，從基層醫院就診的病種來看圍術期約在術前 5-7 天至術后 7-12 天。而加速康復外科（ERAS）是以循證醫學證據為基礎，以減少手術病人的生理及心理創傷應激反應為目的，通過外科、麻醉、護理、康復、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，促進病人康復。這一優化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整治療過程，其核心是強調以服務病人為中心的診療理念^[1]。本文對圍術期基層醫院加速康復外科的麻醉管理作一綜述。

1.手術前麻醉準備

1.1.術前麻醉訪視和評估基層醫院麻醉人員相對較少，部分只具備常規設備。因此有效的術前訪視是優化麻醉管理的先決條件^[2]。術前麻醉訪視時，麻醉醫師要與患者建立密切和諧的醫患關系，全面了解詢問病史：主訴、手術原因、現病史、過去史、手術麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。除常規檢查外，應對與麻醉有關的各部位進行全面仔細的有順序的體格檢查。進行美國麻醉醫師協會（ASA）分級、氣道及脊柱的基本評估，以指導麻醉方案的設計和管理。簽署麻醉同意書。

1.2術前宣教進入基層醫院就醫者可能限于文化層次及生活環境影響，患者存在悲觀、焦慮等心理應激，會干擾相關醫療措施的順利進行。麻醉醫師和手術室護士在術前應對患者及其家屬采用圖片、文字、模型等進行認真的宣教和輔導，這是ERAS得以順利實施的首要步驟。宣講的主要內容包括：（1）可能采用的麻醉方式，麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，;（2）麻醉中可能出現的相關并發癥以及解決方案，術中可能根據病情和手術變化而改變麻醉方法;（3）講明術后鎮痛的必要性、優缺點、可能的費用。（4）講解圍術期患者及家屬如何配合醫療護理工作，以促進患者術后康復，鼓勵病人提問并熱情解答，以緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，獲得他們的理解配合，促進患者早日康復。

1.3術前戒煙戒酒吸煙可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發癥增加及血栓栓塞等。一般戒煙至少2周才能減少術后并發癥的發生;戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術前戒酒4周^[3]。

1.4術前禁食禁飲基層麻醉醫師都常規遵循術前12 h禁食，8h禁飲的傳統方式。而禁食禁飲時間太長不利于維持機體各個系統的能量需要，將導致術后胰島素抵抗。ERAS主張術前2～3 h予患者口服一定量葡萄糖或者清飲料（不含酒精類飲品），推薦術前6h起禁食固體食物，油炸高脂一般在8 h以上^[4]。因縮短禁食禁飲時間可以改善術前口渴、饑餓、煩躁，減少術后胰島素抵抗發生率和手術誘導的分解代謝，維持氮平衡以及肌肉正常功能。減輕術后嘔吐。

1.5 術前麻醉用藥椎管內麻醉、神經阻滯等方式在基層醫院應用較多，使用術前藥物的主要目的是緩解患者焦慮、驚恐情緒，盡量減輕患者術中應激反應，穩定血流動力學以及降低術后并發癥發生率，加速患者的早期康復。不管何種麻醉方式術前均不建議常規給予長效鎮靜和阿片類藥物，可謹慎給予短效鎮靜藥物。老年病人術前應慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術后譫妄的風險。術前合并有心血管病、糖尿病等其他疾病患者應根據病情和藥物及時調整或術前停用等，必要時請內科會診。以保證患者安全，降低術中術后并發癥，加速康復。

1.6術前優化鑒于基層醫院無血庫，一般離血站都有一定的距離，如擇期手術當Hb降低至≤70g∕L時需對貧血的原因進行評估并在術前進行相應治療如輸注紅細胞懸液，糾正Hb至100g∕L，以使組織的供氧最大化^[5]。如急診手術根據具體情況具體處理，以保證患者安全為第一位。術前如合并其他疾病在使用抗凝藥或血小板及凝血相有明顯異常時，需要相關科室會診選擇優化治療方案，必要時轉上級醫院治療。

2 手術中麻醉管理

2.1術日準備再次檢查所備麻醉所需藥品及物品是否齊全和完好，因為患者的安全是麻醉醫師首要考慮的問題，麻醉事故通常與準備不足、觀察不細或各種危象處理不當有關，防止事故發生的重點在于準備充分、防止儀器失靈和操作者的失誤。連通各監護設備、麻醉機電源，依次接好并監測血氧飽和度、心電圖、無創血壓等。記錄病人入室后首次心率、血壓、血氧飽和度及呼吸數值等。

2.2 麻醉管理

2.2.1 快速通道麻醉技術加速康復外科提倡快速通道麻醉技術，包括硬膜外麻醉技術、區域麻醉技術和神經阻滯技術以及短效靜脈或吸入麻醉藥物的應用，是ERAS的重要組成部分^[6]。

2.2.1.1區域麻醉

局部浸潤麻醉、神經阻滯麻醉和椎管內比全身麻醉更能減少術后并發癥的發生率而快速康復。而聯合區域阻滯是基層醫院常用的麻醉方式，可減少阿片類藥物用量，從而促進患者術后快速恢復、早期胃腸道進食和下床活動。如采用蛛網膜下腔阻滯，選擇合理的局麻藥和輔助藥可能縮短運動阻滯時間。硬膜外阻滯可有效阻斷傳入神經的刺激、抑制手術引起的應激反應，可有效地緩解疼痛，穩定血流動力學。沿手術切口線分層注射局麻藥的浸潤麻醉，可阻滯組織中的神經末梢。局部浸潤麻醉可單獨為一些淺表外科操作如腹股溝疝修補術、肛門直腸和乳腺手術等提供足夠鎮痛。應用局部浸潤麻醉和適量應用靜脈輔助藥于腹股溝疝修補術患者具有更好的疼痛控制，更低的鎮痛藥物需求量，更少的阿片類藥物不良反應如尿潴留等。

2.2.1.2全身麻醉

全身麻醉是快通道麻醉技術的重要組成部分，可增加患者舒適度、防止術中知曉。靜脈注射丙泊酚是快通道麻醉誘導的最佳選擇，可降低術后6h內PONV的發生率;吸入麻醉藥七氟醚可縮短麻醉恢復時間;短效阿片類藥物如芬太尼和瑞芬太尼常復合吸入麻醉藥或丙泊酚以及區域阻滯，可使麻醉藥物的用量最小化，促進患者恢復。

2.2.2.監測麻醉（MAC）

MAC是指麻醉醫師參與局麻患者的監測和（或）對行診斷性或治療性操作的患者使用鎮靜、鎮痛藥物，以解除患者焦慮及恐懼情緒、減輕疼痛和其他傷害性刺激反應，提高圍術期的安全性和舒適性。MAC通常包括使用2%利多卡因混合0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因浸潤或者周圍神經阻滯的局部麻醉聯合靜脈注射小劑量咪達唑侖（1～3mg）和靜脈輸注丙泊酚（25～100μg/kg/min），靜脈泵注右美托咪定（0.5～1.0μg∕kg）^[7]。但在使用過程中還需密切觀察呼吸意識狀況，確保上呼吸道通暢，防止呼吸系統并發癥。

2.2.3麻醉監測常規監測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度、體溫、呼氣末二氧化碳分壓，根據患者及手術需要增加相應的特殊監測。在保障患者生命安全的前提下，術中對患者盡量使用影響小的無創或微創監測措施。監測應持續至手術結束將患者安全送回病房為止。嚴禁在患者手術未結束前及患者未離開手術間前收拾麻醉用品（如吸引器、螺紋管、面罩等）和搶救藥品，或術中擅離職守。

2.3預防性抗生素的使用切開皮膚前30 min至1 h預防性應用抗生素有助于降低擇期手術術后感染的發生率。如果手術時間>3 h或術中出血量>1000 mL，可在術中重復使用1次抗生素^[8]。

2.4? 術中輸液液體管理是麻醉管理中的重要組成部分，全麻時肌松藥的使用或椎管內麻醉時均可引起外周容量血管擴張，導致血管內容量相對不足及低血壓。低血容量可導致重要臟器低灌注，但補液過多會引起組織水腫，均可導致相關并發癥。ERAS液體管理目標為盡量減少機體體液量的改變。對于無腎功能損害的患者，術中補液時可加入適當的人工膠體以維持血流動力學穩定和膠體滲透壓，增加微血管血流量，保證組織細胞氧供。嚴格把握輸血指征，盡量避免異體輸血。在血容量補足的情況下，術中麻醉和術后硬膜外鎮痛引起的低血壓可使用苯腎上腺素或麻黃素等縮血管藥物治療，維持術中血壓不低于術前基線血壓20%^[9]。

2.5術中體溫部分非全麻患者術中感受最深的就是寒戰。手術時間過長、傷口暴露與術中沖洗、補液、手術室溫度低等都可能導致患者體溫降低^[10]。術中低體溫是指機體中心溫度<35 ℃。加速康復外科內涵之一就是增加患者術中術后的舒適度，因此，在術前應盡可能的將環境溫度調整到合適狀態，并通過以下方式來維持機體溫度：（1）術前盡早開啟室內溫度調節器，保持溫暖環境：（2）使用加熱毯和加熱床墊;（3）使用液體加溫器;（5）加溫沖洗液，減少病人熱量流失。術中應常規監測患者體溫至術后，維持患者中心體溫不低于36℃。

2.6控制血糖血糖升高易至感染，而圍術期低血糖也常被忽視，不利于患者術后康復，延緩患者出院，特別是在全麻中甚至可危及生命，所以控制高血糖的同時必須積極防治低血糖。中華醫學會麻醉學分會推薦餐前血糖≤140mg∕dl（7.8mmol∕L），術中和術后血糖控制在140～180mg∕dl（7.8～10.0mmol∕L）較合適^[11]。

2.7 導尿管的留置不主張常規安放導尿管。如確需導尿，下肢和下腹部手術患者選擇椎管內麻醉時可在推注麻醉藥后安放，可減少患者導尿所致的疼痛（特別是男性患者）和不適;全麻患者在條件允許的情況下也可在氣管插管完成后再導尿。導尿管術后不宜安放時間過長，一般術后24 h后應拔除導尿管。

3 手術后麻醉管理

3.1 術后疼痛管理疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征后的第五大生命體征^[12]。ERAS理念下的疼痛管理涵蓋術前、術中和術后的圍術期全程。術后疼痛是手術后即刻發生的一種傷害性疼痛，而有效的術后鎮痛須由以麻醉科為主，包括手術科室醫生和護士參與的疼痛管理團隊來共同完成。其目的一是治療術后疼痛;二是推廣術后鎮痛方法和評估;三是提高患者舒適度和滿意度;四是減少術后并發癥^[13]。阿片類藥物是常用的鎮痛藥，但有惡心、嘔吐、過度鎮靜、呼吸抑制等副作用，ERAS中盡量減少阿片類藥物用量已達成共識。近年來專家提出了多模式鎮痛概念，即聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和（或）不同的鎮痛技術，發揮鎮痛作用協同或相加，可使每種藥物劑量減少，不良反應相應減低，從而達到最大的鎮痛效應，同時減輕疼痛對心血管、神經、內分泌、免疫等系統的影響，減少并發癥，維持內環境的相對穩定。多模式鎮痛的目標包括：良好的鎮痛效果;較小的不良反應和并發癥;維護良好的器官功能;有利于患者術后康復;較高的性價比。主要采用多模式有神經阻滯、椎管內鎮痛、靜脈、口服、肌注鎮痛藥，切口局部浸潤等多種方法和藥物聯合鎮痛。多模式鎮痛方法在基層醫院及各級醫院中都能較好的開展，在保證患者安全的前提下達到充分緩解術后疼痛以減少手術應激反應，促進術后康復的目的。此外，因疼痛是一種復雜的、主觀的生物心理社會體驗（如在夜深人靜時疼痛明顯），對患者進行相關教育、建立合適的鎮痛期望目標非常重要，應貫穿整個圍手術期。

3.2預防術后惡心和嘔吐（PONV） PONV預防是ERAS的重要組成部分。術后惡心嘔吐（PONV）是一種常見的手術麻醉后并發癥，可增加患者的不適感。它的風險因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV病史以及術后給予阿片類藥物者。降低PONV基礎風險的推薦策略包括：（1）應用局部麻醉，避免全麻;（2）避免使用吸入麻醉藥;（3）靜脈麻醉藥首選丙泊酚;（4）盡量限制使用阿片類藥物^[14]。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復合小劑量地塞米松（4～8 mg）;二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據病人的高危因素使用其他措施降低PONV的風險，包括使用丙泊酚麻醉誘導和維持、避免使用揮發性麻醉藥、術中術后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負荷等。

3.3 術后早期下床活動 ?早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現早期下床活動應建立在術前宣教、多模式鎮痛以及早期拔除各種導管基礎上。推薦術后清醒即可半臥位或適量在床活動，無須去枕平臥6 h^[15];術后第1天即可開始下床活動。

3.4 隨訪及結果評估在病人出院后一周內應常規進行電話隨訪并進行評估。

小結

加速康復外科（ERAS）是新興的圍術期治療方案，其核心概念包括多學科無縫隙連接，微創手術，多模式鎮痛減少疼痛和手術應激等，它需要多學科、多科室、多部門的通力合作^[16]。其主要目的是通過各種行之有效的措施來減少圍術期不良應激反應和并發癥，促進患者術后各器官功能恢復，實現早日康復的目標。近二十年來，ERAS的理念及其路徑在我國有了較為迅速的普及和應用。基層醫院麻醉醫師要更新理念與時俱進，在ERAS倡導多學科、多模式圍術期策略的大背景下，應該積極參與到圍手術期的醫療服務中去。只有這樣，才能確保麻醉醫師作為麻醉服務的提供者和圍手術期安全的守護者，有堅實的理論基礎和足夠的專業技能，為手術患者提供高質量的專業服務，并有能力同時兼顧到手術麻醉的安全與效率。

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