Endobutton 鋼板與單枚下脛腓螺釘在急性下脛腓聯合損傷中的療效比較

胡興喜，段 浩，鐘宗雨，何 飛

（1） 昆明醫科大學第四附屬醫院骨與創傷外科，云南昆明 650021；2） 昆明醫科大學第一附屬醫院骨科，云南昆明 650032）

下脛腓聯合損傷在骨外科中較為常見，在所有踝關節骨折中的發生率為1%～11%[1]。下脛腓聯合是一個微動關節，其可配合小腿、踝關節進行平移、旋轉復合運動，另外下脛腓聯合可有效對抗不同方向脛腓骨分離應力。臨床上對于明顯移位的下脛腓聯合損傷常常需要手術治療使其恢復關節的解剖結構，從而可讓患者早期功能鍛煉，減少創傷性踝關節炎、關節僵硬、骨折移位等并發癥發生。單枚下脛腓螺釘作為固定下脛腓聯合損傷最常用的治療方法，然而其重建下脛腓動態的功能是不符合生物力學的，可能對早期下脛腓活動度恢復和負重造成阻礙[2-3]，也有可能發生螺釘松動甚至斷裂，需要取出螺釘，增加二次手術的風險[4]。隨之Endobutton 鋼板動態重建下脛腓聯合的方法越來越多地被應用于治療急性下脛腓聯合損傷，這種固定方式被認為：在對抗下脛腓分離的同時允許脛腓骨的復合運動，并且無需進行二次手術[5]。本文旨在對比研究Endobutton 鋼板與單枚4.5 mm 全螺紋螺釘治療急性下脛腓聯合損傷的臨床療效及影像學結構差異，為臨床實踐提供指導意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料

本研究設計為回顧性隊列研究，分析了自2015 年04 月至2017 年12 月在云南省第二人民醫院骨與創傷外科中心就診的60例閉合性踝關節骨折伴急性下脛腓聯合損傷的患者，所有患者術前CT 檢查顯示下脛腓間隙超過2 mm，X 線檢查下脛腓重疊間距小于或等于10 mm，手術過程中透視下行Hook 試驗、外旋應力試驗結果均呈陽性。經排除標準（排除標準：多發傷、開放性骨折、既往存在踝關節慢性病變、合并神經損傷、存在全身性/系統性疾病以及不能配合的患者），最終納入研究51例:其中26例患者行單枚4.5 mm 全螺紋螺釘治療（A 組），25例患者行Endobutton 鋼板固定（B 組）。A 組男12例，女14例，年齡19～7 7歲，平均（48±15.1） 歲，右側踝關節15例（58%），B 組男14例，女11例，年齡21～78 歲，平均（50±13.7） 歲，右側踝關節8例（32%），手術時間距受傷時間為2 h～3.5 d，平均時間為34 h。術后1 a 的隨訪率是92%。

1.2 手術步驟及術后康復訓練

所有患者的手術均由本科室主治醫師及以上職稱醫師完成，并且這些醫師對兩種治療方案都有豐富的操作經驗。踝關節骨折切開復位遵循AO固定原則，對患者行外旋應力試驗或（和） Hook試驗，檢查并確定下脛腓失穩，將脛腓骨下端復位并固定，通過手法復位或者點狀復位鉗復位，術中透視確定復位及內固定位置，術后所有患者均行踝關節CT 檢查。下脛腓螺釘組（A 組），使用4.5 mm 全螺紋自攻皮質骨螺釘，踝關節置于中立位，3.2 mm 鉆頭穿透4 層皮質，經下脛腓聯合（脛骨穹窿部2 cm 內） 置入螺釘，術后10～12 周取出螺釘。Endobutton 鋼板組（B 組），踝關節置于中立位，3.2 mm 鉆頭穿透4 層皮質，相同位置經下脛腓聯合，將導針從骨隧道內穿過，并將橢圓形鋼板從隧道內拖出至脛骨內側（術中透視下證實），而后調整袢上縫線使脛骨內側橢圓鋼板及外踝圓形鋼板在各自的骨面上處于平整的位置，收緊袢環打結固定。兩個組患者術后2～6 周內部分負重功能訓練，術后6 周完全負重訓練。

1.3 觀察指標及評定標準

所有患者的臨床結果評分時間分別為：術后12 周、24 周、48 周。本次研究采用以下臨床評分標準： 美國骨科足踝協會評分（american orthopaedic foot & ankle society，AOFAS[6]、olerud-molander ankle，OMA）[7]及VAS 疼痛評分（包含休息、行走、夜間、日常生活四個部分）[8]。并且兩組患者均在術后即刻、4 周、8 周、12 周、24 周拍攝雙踝關節正位、側位、踝穴位X 片，術后12 周、24 周、48 周拍攝雙踝關節CT。踝關節掃描時:1、踝關節處于中立位，內旋20°；2、評估下脛腓位置：距脛骨穹窿1 cm 處的CT 軸位；分別測量患側和健側A、B、C 三個標準位置距離（圖1），并對測量結果進行比較分析。

1.4 統計學處理

采用Epidata3.1 建立數據庫并錄入資料，SPSS統計軟件包進行數據分析。計量資料服從正態分布用（） 描述，兩組比較用t檢驗；不服從正態分布用M（P25，P75） 兩組比較用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料以n（%） 表示，采用χ2檢驗進行比較，P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

統計兩組患者年齡、性別、踝關節患側、體重指數BMI、合并Maisonneuve 損傷、后踝骨折、內踝骨折、內、后踝骨折、骨軟骨損傷，對其進行統計學分析。A 組更多的患者合并有內踝、后踝的骨折和關節軟骨的損傷，但與B 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

圖1 距離脛骨穹窿1 cm 冠狀面CT，測量下脛腓聯合前、中、后距離Fig.1 Axial CT scan，1 cm proximal to themid point of the tibial plafond，with measurements of the tibiofibular distance at the anterior

表1 一般資料Tab.1 The general data of patients

2.1 臨床療效評分

B 組的AOFAS 評分在所有隨訪時期（術后12周、24 周及48 周） 均高于A 組，術后48 周B 組AOFAS 評分高于A 組，且其差異有統計學意義（P＜0.01）。B 組的OMA 評分自術后24 周均高于A 組，且兩者之間的差異具有統計學意義（P=0.003、P=0.001）；B 組行走時VAS 疼痛評分均低于A 組，B 組日常活動中VAS 疼痛評分在術后24周及48 周均低于A 組，差異有統計學意義（P=0.025、P=0.007）。而A 組及B 組在夜間、休息時VAS 疼痛評分，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 影像學結果比較

術后12 周時隨訪CT 掃描結果所示:患側與健側的下脛腓距離（A 點、B 點、C 點） 差異均無統計學意義。術后24 周時隨訪CT 掃描結果所示:患側與健側的下脛腓距離差異，A 組較B 組大，兩組平均值差異:下脛腓前間隙距離（A 點） 為1.4 mm（95% CI=0.5～2.0 mm；P=0.02），下脛腓中間間隙距離（B 點） 為0.8 mm（95%CI=0.3～1.5 mm；P=0.03），下脛腓后間隙距離（C 點） 為0.6mm（95% CI=0.1～1.0mm；P=0.04）。術后48周時隨訪CT 掃描結果所示:患側與健側的下脛腓距離差異，A 組在下脛腓前間隙（A 點）、下脛腓中間間隙（B 點） 距離差異較B 組大，兩組平均值差異：下脛腓前間隙距離（A 點） 為1.5 mm（95%CI=0.8～2.0 mm；P=0.01），下脛腓中間間隙距離（B 點） 為0.5 mm（95% CI=0.4～1.3 mm；P=0.03）。患側與健側的下脛腓距離差異，在術后24周兩組都增大，但術后24 周到術后48 周基本保持平穩，見表3。

當使用患側與健側下脛腓間隙差距＜2 mm 作為復位良好的標準比較時，得到相同的結果（見表4） :A 組在各隨訪時間點下脛腓前間隙距離（A點）、下脛腓中間間隙距離（B 點） 均高于B 組，且于隨訪24 周及48 周時組間差異有統計學意義，在下脛腓后間隙距離（C 點） 無明顯統計學差異。1 年后，A 組的下脛腓前間隙復位不良的風險平均是B 組的6 倍，下脛腓中間間隙測量顯示的復位不良的風險是B 組的4.6 倍。

表2 單枚下脛腓螺釘（A 組)與Endobutton 鋼板(B 組)臨床療效評分[M(P25,P75)]Tab.2 Comparison of the clinical efficacy scores between A single screw （group A） and Endobutton （group B） [M(P25,P75)]

表3 單枚下脛腓螺釘(A 組)與Endobutton 鋼板(B 組)影像結果對比Tab.3 Comparison of the radiographic measurements betweenA single screw （group A） and Endobutton（group B）

表4 單枚下脛腓螺釘(A 組)與Endobutton 鋼板(B 組)影像結果對比Tab.4 Comparison of the radiographic measurements between A single screw （group A） and Endobutton（group B）

3 討論

正常的下脛腓聯合通過韌帶結構而保持穩定的特殊生理功能，并且允許脛骨和腓骨之間存在微動。如下脛腓聯合受損，除了自身結構失穩以外，對踝關節的功能亦可造成一定影響[9]。臨床研究[10]表明，踝關節骨折多伴有下脛腓聯合分離，下脛腓聯合受損后若未及時進行有效的治療則會使踝關節失穩，或造成下脛腓關節位置不對稱，增加關節軟骨的非正常磨損，最終可導致創傷性踝關節炎。因此，及時早期解剖復位并妥善治療下脛腓聯合損傷對恢復踝關節功能、減少并發癥具有至關重要的作用。目前在臨床實踐中，對于下脛腓聯合損傷的治療方法仍無統一結論。可有皮質骨或松質骨螺釘、可吸收螺釘、脛腓鉤鋼板、韌帶重建、彈性固定等方法，但皮質骨螺釘固定最為常見。本研究所用 Endobutton 帶袢鋼板 （美國Smith-Nephew 公司） 是依據下脛腓聯合微動關節特點選擇的一種新型彈性固定方法，由紐扣鋼板和聚酯纖維環組成，有很強的韌性和抗疲勞性，故較為符合下脛腓聯合的解剖和生物力學特征。

在這項回顧性病例對照研究中，兩個研究組的主要臨床結果評分AOFAS 在24 周后差異有統計學意義，結果表明Endobutton 鋼板固定組（B 組）臨床結果評分優于單枚下脛腓螺釘（A 組），比采用皮質骨螺釘療效更佳，可能與B 組改良的下脛腓復位重建有關，因為下脛腓復位的丟失會對術后臨床結果造成負面影響[11]。Endobutton 使得下脛腓有更多的活動度和更好的軸心旋轉活動，這有利于下脛腓損傷后的恢復[12]。

在術后24 周的隨訪研究期間，兩個組患側和健側下脛腓距離差具有統計學差異，但A 組差異更大，提示Endobutton 鋼板較皮質骨螺釘相比更有利于下脛腓聯合損傷的愈合。下脛腓聯合距離增寬1.5～2.0 mm 被認為是下脛腓復位不良[13]，在本組測量統計分析下脛腓距離時，把2.0 mm 作為下脛腓復位不良的閾值。術后1 a，使用下脛腓螺釘固定的患者術后翻修率高于使用Endobutton 鋼板。有研究[14-15]表明脛腓螺釘術后需常規取出，這有利于下脛腓解剖關系的恢復，避免發生下脛腓旋轉功能的丟失。但是二次手術對機體產生新的創傷并容易造成皮膚感染從而導致一系列并發癥[16]。Endobutton 鋼板在正確放置后不需要再次手術取出，避免了機體二次創傷和皮膚感染可能帶來的風險，并且無確切證據表明對脛腓旋轉功能有影響。

綜上所述，對于19～78 歲的患者，使用Endobutton 鋼板修復急性下脛腓聯合損傷較單純下脛腓螺釘固定可以獲得更好的臨床療效以及下脛腓關節愈合，Endobutton 帶袢鋼板治療急性下脛腓聯合損傷有復位效果可靠、不存在內固定斷裂、不需手術取出且患者可早期負重鍛煉等優點，比傳統采用螺釘的方法療效更佳。但是該方法進一步的治療效果及術后并發癥方面需要更大樣本的觀察和進一步的隨機雙盲對照研究。