FURL聯合SMP治療上尿路結石患者的療效及安全性評估

陸懷志 曾博文

根據尿路結石的部位不同可分為上尿路結石與下尿路結石[1]，結石對尿道的直接刺激作用可損傷尿道，并可進一步導致尿路感染和梗阻，如果未進行及時而正確的臨床處理，有可能會導致腎積水、腎功能衰竭等嚴重并發癥[2]。上尿路結石的治療方式主要包括藥物治療、體外沖擊波碎石療法、輸尿管取石術、腹腔鏡輸尿管取石、經皮腎鏡碎石取石術，但無論哪種治療方式，均有其限制性[3]。隨著微創技術的不斷發展，經皮腎鏡碎石取石術是常見的微創手術，其中超微通道經皮腎鏡碎石清石術(SMP)直徑最小，手術創口小，可減少術后出血和感染等并發癥的發生率，且結石清除率高[4]。輸尿管軟鏡狄激光碎石術(FURL)利用輸尿管鏡的可彎曲性，可進入腎盂和腎盞，清除反流回腎的結石，不僅可以提高結石的清除率，還可以減少術后并發癥的發生[5]。但關于FURL聯合SMP治療上尿路結石療效的相關研究尚未見相關報道。本研究旨在聯合輸尿管軟鏡狄激光碎石術與超微經皮腎鏡碎石取石術兩種治療方式治療上尿路結石，探討其療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據納入與排除標準，選取2018年2月至2019年5月于正定縣醫院和陸軍軍醫大學士官學校附屬醫院就診的上尿路結石患者150例，按照隨機數字表法分為試驗組與對照組，每組75例。2組患者的性別比、年齡、結石部位、結石大小、結石類型比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料 n=75

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①符合上尿路結石的診斷標準[4]；②美國麻醉師協會分級(ASA)得分均在Ⅰ～Ⅱ級；③有手術適應證；④年齡<70歲；⑤配合完成各項檢查，愿意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①有腎臟疾病或者合并腎功能不全者；②有其他系統病變不能手術者；③正在進行免疫治療或者血液系統疾病者；④合并腎結核者；⑤對麻醉劑及造影劑等過敏者；⑥伴有精神疾病不能配合者。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組：術前做好手術相關準備，患者取截石位，氣管插管麻醉后，在硬質輸尿管鏡下患側插入輸尿管至腎盂并固定，同時進行尿管插管，取“5F”尿管，插入患者膀胱，確認無誤后，在尿管氣囊內注入10 ml 0.9%氯化鈉溶液，向外牽拉略感阻力即可?；颊呷⊙雠P位，再次消毒會陰并鋪巾，在X線下定位好結石，后從導尿管注射造影劑碘海醇使腎盂、腎盞顯影，然后根據造影結果選定穿刺目標盞，穿刺成功后置入斑馬導絲至腎集合系統，X線明確導絲位置后沿導絲依次用筋膜擴張器擴張至F12并留置F12的金屬鞘，然后接上帶有負壓吸引三通型鞘，置入已經接上光源及沖洗液的F7超微腎鏡，觀察腎盞及腎盂尋找到結石后置入200 μm 鈥激光光纖，調整頻率為20～40 Hz，能量為0.5～2 J，采用研磨碎石方式，自邊緣開始碎石，避免損傷腎盂黏膜，盡量使結石粉末化，并及時吸引出小碎石，碎石成功后留置4.7F雙J管。

1.3.2 試驗組：在對照組此基礎上聯合FURL術，用同種方式留置導尿管，顯影并穿刺成功后，將7F導絲插入輸尿管，沿導絲放置輸尿管擴張鞘，并留置外鞘，經輸尿管鏡找到結石后插入200 μm光纖，連接好激光碎石機，調節功率至0.8～1 J，采用激光碎石將結石粉碎至3 mm以下，較大的結石用結石網取出。術后留置尿管和腎造瘺管，根據患者術后恢復情況選擇拔除時間，術后常規給與抗生素預防感染。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者一般情況：觀察并記錄患者手術時間、腎造瘺管留置時間、住院時間、術后血紅蛋白下降值等。并于術后3個月復查腹部CT或者腹平片(KUB)，評估結石清除率。①臨床癥狀消失；②結石直徑<3 mm為結石清除成功，結石直徑≥3 mm或者仍有臨床癥狀者為結石清除失敗，結石清除率=結石清除成功例數/總例數。

1.4.2 腎功能指標：分別于術前與術后3個月檢測患者腎功能，分別于術前與術后3個月抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心5 min后靜置取上清液，用放射免疫法檢測患者血清尿素、肌酐、β2-微球蛋白(β2-MG)值，儀器和試劑盒均由美國Heckman公司提供。

1.4.3 腎損傷因子-1(KIM-1)檢測：分別將留置導尿前與術后24、48、72 h尿液用3 000 r/min的速度離心5 min后取上清液，用酶聯免疫法檢測尿液 KIM-1 水平，免疫試劑盒由海藍基生物科技有限公司提供。

1.4.4 機體應激狀況：分別于手術前1 d、術后1、3、7 d 收集患者外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心后靜置取上清，用酶聯免疫法檢測患者血清皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平，試劑盒和試劑均由海藍基生物科技有限公司提供。

1.4.5 術后并發癥：觀察并記錄2組患者術后3個月2組患者感染、出血、腎動脈栓塞、發熱、輸尿管穿孔發生情況。

2 結果

2.1 2組一般情況比較 試驗組住院時間、結石清除率、腎造瘺管留置時間、術后血紅蛋白下降值小于對照組，手術時間長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者住院費用無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別手術時間(min)腎造瘺管留置時間(d)住院時間(d)術后血紅蛋白下降值(g/L)結石清除率(%)住院費用(萬元)試驗組126.36±6.412.15±0.376.04±0.581.01±0.0275(100)1.51±0.34對照組112.46±4.613.71±0.517.41±0.351.24±0.0368(90.7)1.53±0.21χ2(t)值1.6821.5472.6261.0571.7931.421P值0.0110.0150.0000.0030.0000.063

2.2 2組腎功能指標比較 試驗組與對照組治療前血清尿素、肌酐、β2-MG值差異無統計學意義(P>0.05)，經治療后尿素、肌酐、β2-MG值均升高，試驗組小于對照組(P<0.05)。見表3。

組別尿素(μmol/L)治療前治療后t值P值肌酐(μmol/L)治療前治療后t值P值β2-MG(mg/L)治療前治療后t值P值對照組5.67±0.316.82±0.264.1460.00093.35±4.25102.14±7.147.1350.0004.10±0.455.17±0.286.1450.000試驗組5.71±0.246.25±0.185.1520.00095.14±3.15110.23±5.625.1520.0004.12±0.514.71±0.414.2460.000t值1.1413.1041.2614.1531.1601.201P值0.6820.0000.6150.0000.7140.582

2.3 2組患者KIM-1水平比較 術前2組患者尿液KIM-1水平均差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組患者術后24、48、72 h的KIM-1水平顯著低于對照組同時間段值(P<0.05)。見表4。

組別術前術后24 h術后48 h術后72 h試驗組252.42±10.47496.16±7.25518.38±6.14483.16±7.12對照組250.34±9.15594.37±8.12621.29±8.19599.47±5.13t值2.0477.3538.37810.182P值0.0720.0000.0000.000

2.4 2組患者機體應激狀況 術前2組患者血清皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素差異無統計學意義(P>0.05)，術后2組患者血清皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素均上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且試驗組皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平大于同時間點對照組值，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5 2組術后并發癥比較 試驗組術后發生感染1例、出血2例、腎動脈栓塞1例、發熱1例、輸尿管穿孔2例，總不良反應發生率9.33%，對照組術后發生感染2例、出血1例、腎動脈栓塞0例、發熱2例、輸尿管穿孔1例，總不良反應發生率8.00%，2組患者不良反應發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

組別皮質醇去甲腎上腺素腎上腺素試驗組 手術前1 d160.24±8.79241.71±7.140.17±0.02 術后1 d253.42±5.81*320.56±4.96*0.31±0.03* 術后3 d319.30±4.92*376.38±5.39*0.44±0.02* 術后7 d184.58±6.15*272.64±7.13*0.24±0.04*對照組 手術前1 d163.68±4.62239.52±6.250.16±0.01 術后1 d224.56±6.09284.68±6.030.21±0.02 術后3 d286.49±7.15345.35±7.150.40±0.03 術后7 d171.35±8.14251.79±7.3450.20±0.02

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 2組患者術后并發癥情況 例

3 討論

尿路結石的治愈率高，但同時復發率也高，因此，尿路結石的治療是我國泌尿系統疾病的重點[6]。傳統的經皮內鏡碎石術雖然在通道直徑上做了一定的改進，可進一步使結石減小，使術后的出血減少并且可以降低腎臟的損傷作用，但不能滿足清石的目的[7]。SMP具有負壓吸引功能，利用負壓吸出粉碎的結石，提高清石效率[8]。FURL尤其適用于腎結石和復雜上輸尿管結石的碎石與清石，具有創傷小、術后恢復快、出血少、并發癥少、結石清除率高的特點，是目前臨床較常見的術式之一[9,10]。我們通過研究FURL聯合SMP治療上尿路結石的療效和安全性，為上尿路結石的臨床治療提供思路。

試驗組住院時間、結石清除率、腎造瘺管留置時間、術后血紅蛋白下降值小于對照組，手術時間高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組患者住院費用差異無統計學意義(P>0.05)。表明FURL聯合SMP組能在與SMP組同樣的住院費用條件下縮短住院時間短，減少術后出血量和腎造瘺留置時間，不僅能更有效地清除結石，使患者獲益，同時具有更高的經濟學效益。劉津念[11]研究發現標準通道經皮腎鏡碎石取石術聯合FURL療法對上尿路結石的清除率可達100%，并且對腎的損傷小，血流動力學穩定，術后恢復時間短。Hyams等[12]研究發現FURL對<1 cm的上尿路結石清除率可達100%，>2 cm的上尿路結石清除率可達95%，證實FURL對上尿路結石有效，結石的清除率高。楊立軍等[13]對128例尿路結石的研究發現，與經皮腎鏡取石術相比，FURL具有出血少、損傷小、術后疼痛反應輕的優點，更適合于復雜結石和<2 cm的上尿路結石患者。進一步發現試驗組與對照組治療前尿素、肌酐、β2-MG值差異無統計學意義(P>0.05)，經治療后尿素、肌酐、β2-MG值均升高，試驗組小于對照組(P<0.05)。尿素、肌酐均為反映腎功能的指標，β2-MG主要由免疫相關細胞產生，可由腎小球自由濾過，大部分被重吸收，尿液中含量較小，當腎功能受損時，血清中尿素、肌酐、β2-MG值升高[14]。KIM-1參與腎損傷與修復的過程，不僅能反映腎損傷的程度，并且能大致反映損傷恢復程度[15,16]。本研究發現術前2組患者尿液KIM-1水平均差異無統計學意義(P>0.05)，試驗組患者術后24、48、72 h的KIM-1水平顯著低于對照組同時間段KIM-1水平(P<0.05)。表明FURL聯合SMP對腎的損傷較小，并且腎損傷恢復較SMP組快。王軍宇等[15]的研究發現檢測7 d內KIM-1值對急性腎損傷的發生有一定的預測價值，與胱抑素C相比，更能反映腎損傷的程度，對指導臨床治療有重要意義。FURL聯合SMP組患者的腎功能受損程度更小，安全性更高。其原因可能與FURL聯合SMP療法結石清除率更高，結石遺留少，對腎臟的損傷較小有關。術前2組患者血清皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素差異無統計學意義(P>0.05)，術后2組患者血清皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素均上升(P<0.05)，且試驗組皮質醇、去甲腎上腺素、腎上腺素水平大于同時間點的對照組水平(P<0.05)。表明FURL聯合SMP組患者分泌的應激激素更少，應激反應較輕微，可能與FURL聯合SMP對腎組織的損傷較小，術后出血較少有關。通過對術后3個月內2組患者的隨訪發現，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。表明FURL聯合SMP治療并沒有增加術后并發癥的發生，安全性較高。

綜上，表明FURL聯合SMP縮短患者住院時間短，減少術后出血量和腎造瘺留置時間，提高結石清除率，對腎功能和腎的損傷小，應激反應小，術后并發癥少，安全性和經濟學效益高。