腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查切開取石術對膽石癥所致急性膽源性胰腺炎的療效

蔣國殿，倪雙麗

（商水縣人民醫院 a.肝膽外科；b.心血管內科，河南 周口 466100）

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）與膽石癥、膽道炎癥等多因素相關，患者多出現腹痛、發熱等癥狀，易引發胰腺膿腫、呼吸衰竭等并發癥［1］。開腹膽總管切開取石T管引流術（open chole docholithotomy T－tubl dra inage，OCTD）為傳統手術方法，雖可清除膽道結石，緩解患者臨床癥狀，但手術創傷較大，不利于患者術后恢復。隨微創理念發展，腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查切開取石術（lparoscopy com bined with choledochoscopy choledocholithotomy for com mon bile duct exploration，LCBDE）因具有創傷小等優勢在臨床得到廣泛應用。本研究分析LCBDE對膽石癥所致ABP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年2月商水縣人民醫院收治的86例膽石癥所致ABP患者，按手術方法分為對照組和觀察組，各43例。對照組：男29例，女14例；年齡 38～63歲，平均（47 05±4 28）歲。觀察組：男28例，女15例；年齡37～62歲，平均（46 82±4 53）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義（均P＞0 05）。患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。本研究經商水縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：（1）經臨床確診為膽石癥所致ABP；（2）符合手術指征。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并全身性嚴重感染；（3）麻醉禁忌。

1.3 手術方法兩組術前均接受血、尿、心電圖等常規檢查，禁食禁水，持續胃腸減壓，營養支持，術中密切監測患者生命體征。給予對照組OCTD：全身麻醉，經腹直肌旁做切口（約12 cm），逐層切開皮膚、皮下組織，常規切除膽囊，探查膽總管，清除結石；纖維膽道經探查確認無遺漏，置入T管，膽總管常規縫合，于溫氏孔放置腹腔引流管，術后常規留置引流管。給予觀察組LCBDE：氣管插管靜脈復合全身麻醉，采用四孔法，臍下緣做切口（約1 0 cm），建立人工氣腹，氣腹壓力10～12 mm Hg（1 mm Hg＝0 133 kPa）；置入腹腔鏡探查，明確膽囊、膽總管、肝總管組織關系，于劍突下、右鎖骨中線肋緣、右腋前線肋緣下分別做切口，置入輔助器械，解剖calot三角，辨認膽總管、膽囊管、肝總管；常規切除膽囊，顯露膽總管上段前壁并縱行1～2 cm，經劍突下置入膽道取石鉗，直至膽管切口，取石，沖洗膽道，經右鎖骨中線肋緣下置入纖維膽道鏡，使用膽道鏡網籃取盡結石；確認膽總管、一二級肝管無結石遺留，置入T管縫合，于鎖骨中線肋緣下切口引出T管，于膽囊窩留置1根腹腔引流管并于右腋前線切口引出。兩組術后均接受常規抗感染措施。

1.4 觀察指標（1）術前、術后7 d患者血清C反應蛋白（C－reactive protein，CPR）、淀粉酶（amylase，Amy）水平。取空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r·min－1，10 min）處理，取血清，使用全自動酶標儀測定CPR水平，檢測儀器購自重邦企業（天津）國際貿易有限公司，檢測試劑盒購自南京建成生物工程研究所；使用生化自動分析儀，以干式生化法測定血清Amy水平，檢測儀器購自北京泰林東方商貿有限公司，檢測試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司。（2）術后康復情況：術后胃腸功能恢復時間、住院時間。

1.5 統計學方法采用SPSS 22 0統計軟件處理數據。CPR、Amy、術后胃腸功能恢復時間及住院時間以均數±標準差（±s）表示，組內手術前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0 05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清CPR、Amy水平術前，兩組血清 CPR、Amy水平比較，差異無統計學意義（均P＞0 05）；術后7 d，兩組血清CPR、Amy水平均較術前降低，且觀察組血清CPR、Amy水平均較對照組低，差異有統計學意義（均P＜0 05）。見表1。

表1 兩組患者術前和術后7 d血清CPR、Amy水平比較（±s）

表1 兩組患者術前和術后7 d血清CPR、Amy水平比較（±s）

注：與同組術前比較，a P＜0 05；與對照組術后7 d比較，b P＜0 05；CRP—C反應蛋白；Amy—淀粉酶。

組別 例數 CPR／（mg·L－1）Amy／（U·L－1）7 d對照組 43 87.39±6.98 16.84±1.31a 338.48±12.53 93.71±7.56術前 術后7 d 術前 術后a觀察組 43 87.67±7.13 10.96±1.12ab 340.75±12.36 53.42±7.21ab

2.2 術后康復情況觀察組術后胃腸功能恢復時間、住院時間均較對照組短，差異有統計學意義（均P＜0 001）。見表2。

表2 兩組患者術后康復情況比較（±s）

表2 兩組患者術后康復情況比較（±s）

組別 例數 術后胃腸功能恢復時間／d 住院時間／d對照組10.093 10.372 P 43 2.71±0.68 13.57±2.34觀察組 43 1.42±0.49 9.46±1.13 t＜0.001 ＜0.001

3 討論

ABP患者早期無明顯癥狀，保守治療短期內可緩解患者胰腺炎癥狀，但若膽道結石未清除，會導致膽源性胰腺炎復發，臨床積極探討一種最佳手術方法對提高臨床效果尤為關鍵。OCTD為傳統手術方法，在臨床應用時間較長，但手術切口較大，改善患者預后方面效果欠佳［2］。隨臨床醫學發展，腹腔鏡技術不斷成熟，LCBDE逐漸廣泛被應用于膽石癥所致ABP患者的臨床治療。與OCTD相比，LCBDE具有以下優勢：（1）對膽道、腹腔干預較少，可減輕手術創傷，利于促使患者術后胃腸功能恢復；（2）微創手術切口較小，可減輕切口術中縫合牽拉疼痛，降低患者術后疼痛度；（3）并發癥較少，可降低患者術后出血、膽道狹窄、皮下水腫、腹膜炎發生風險。本研究結果顯示，觀察組術后胃腸功能恢復時間、住院時間均較對照組短，表明LCBDE可縮短患者術后胃腸功能恢復時間，加快康復進程。Amy主要用于ABP診斷，其表達水平越高，疾病越嚴重；CPR為急性時相蛋白，正常情況下其表達水平較低，在機體細菌感染、組織損傷后，其表達水平顯著升高［3］。本研究結果顯示，術后7 d觀察組血清CPR、Amy水平均較對照組低，表明兩者聯合可降低血清CPR、Amy水平。此外，LCBDE術中若難以短時間內取盡結石，不可一次強求取盡，應在二期膽道鏡下取石［4］。

綜上所述，對膽石癥所致ABP患者實施LCBDE可降低血清CPR、Amy水平，縮短術后胃腸功能恢復時間，促使患者盡早康復出院。