冠狀動脈CT斑塊穩定性分析與冠心病中醫辨證分型的相關性研究?

曾國飛 楊 華 梁旭倩 李 勇 龍 毅

（重慶市中醫院，重慶 400021）

冠心病是嚴重危害人類健康的心血管常見病、多發病。當粥樣硬化斑塊因不穩定而出現破裂、脫落或者誘發血栓形成時，易發生急性冠狀動脈綜合征（ACS），甚至導致患者死亡[1]。冠狀動脈CT造影（CCTA）便捷、無創，已成為無創性冠狀動脈評價的首選檢查方法[2]。同時，由于CCTA具有較高的密度分辨率，能準確識別斑塊的構成成分，在冠狀動脈斑塊穩定性評估方面具有較高的敏感性和特異性[3]。近年來，中西醫結合治療冠心病的效果已廣泛為臨床接受與認同，但ACS由于起病急、進展快，需要及時開通堵塞的血管，中醫治療效果不佳，甚至由于醫師的認識不足而延誤治療[4]。鑒于此，本研究擬對冠心病中醫辨證分型與冠狀動脈CT斑塊特性間的關系進行分析，以期了解二者間存在的相關性，為中醫辨證、高危冠心病患者診療提供影像基礎及理論依據。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標準：竇性心律，心律齊，心率≤70次/min或者經由倍他樂克控制心率≤70次/min；無碘對比劑不良反應，無重度心衰、腎衰等不適宜碘對比劑增強掃描檢查；右冠狀動脈、前降支、回旋支至少一支出現重度狹窄（狹窄程度≥75%）的斑塊。排除標準：（1）患有糖尿病、腦梗死、腫瘤相關疾病等基礎疾病；（2）圖像錯層明顯、或搏動偽影明顯、或與周圍結構對比度低，而明確影響診斷。

1.2 臨床資料

收集2017年7月至2019年6月在本院就診行冠狀動脈CTA檢查者1 497例。最終307例患者納入研究，其中男性194例，女性113例，平均年齡（54.35±9.13）歲，平均心率（64.28±7.26）次/min。所有患者CT檢查前均知情同意，并由患者本人或家屬簽訂知情同意書；醫院倫理委員會批準。

1.3 檢查方法

采用GE Optima660掃描儀，患者采用仰臥位、頭先進，雙手上舉，肘正中靜脈置G20留置針。采用回顧性心電門控掃描，掃描范圍為氣管分叉平面至左側膈肌層面，采用對比劑智能跟蹤觸發技術，感興趣區（ROI）選擇于主-肺動脈窗層面的升主動脈內，ROI面積20 mm2，觸發閾值為180 Hu，診斷延遲6 s秒啟動掃描。掃描參數：管電壓120 kV，管電流采用自動管電流調節技術（約350～500 mA），掃描方式為Cardica Segment，螺距0.18∶1，轉速 0.4 s/r，準直器寬度 0.625×40 mm，矩陣512×512，重建層厚0.625 mm，層距0.625 mm，采用Aw volumeshare 5自適應迭代重建（ASiR）算法。對比劑方案：碘普羅胺，100 mL∶37 g（I）370 mgI/mL，注射速度4.5 mL/s，注射總量按1.5 mL/kg體質量計算，生理鹽水4.5 mL/s，總量40 mL。所有圖像傳至設備自帶的ADW 4.6工作站中進行處理，包括多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）等，同時，通過Auto Coronary Analysis軟件中的Plaque工具對斑塊的構成成分進行分析。

1.4 研究方法

1.4.1 冠心病中醫辨證分型 所有患者均由兩位高年資心內科中醫師通過望、聞、問、切等四診信息進行中醫辨證分型。四診信息包括：胸痛（胸悶）、氣短、喘息、口黏、脘痞脹滿、腰膝酸軟、形寒肢冷、肢體沉重、下肢腫脹、頭昏、耳鳴、心煩、自汗、盜汗、倦怠乏力、納呆、便秘、便溏、多夢、少寐、舌質、舌苔、脈象等。首先參照中國中西醫結合學會心血管病學會《冠心病中醫辨證標準》將冠心病所有臨床證型拆分為7個基礎證型，分別為：氣虛證、陰虛證、陽虛證、氣滯證、血瘀證、寒凝證、痰濁證[5-6]。再按照衛生部《中藥新藥治療胸痹臨床研究指導原則》將冠心病證候分為6個復合證型，分別為：心血瘀阻證、痰濁壅塞證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證、陽氣虛衰證[6-7]。

1.4.2 冠狀動脈CTA分析 冠狀動脈斑塊分析，包括斑塊性質分析及斑塊穩定性分析。將附于冠狀動脈壁且能與管腔及周圍組織區分開的結構定義為斑塊[8]。本研究為確保CT斑塊分析的準確性，將斑塊的發生部位、長度及狹窄程度進行嚴格限制，即位于左主干-前降支、回旋支、右冠狀動脈的近、中段，長度≥1.0 cm，狹窄程度≥25%，確定為粥樣硬化斑塊，未達到診斷標準的定義為無斑塊。斑塊性質分析指按斑塊的構成成分分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊、混合斑塊。將CT值＜50 Hu的斑塊定義為非鈣化斑塊，CT值＞130 Hu定義為鈣化斑塊，CT值為50～130 Hu或者兩種CT值均可見定義為混合斑塊[9]。斑塊穩定性分析指通過觀察斑塊構成成分及形態學特性，間接評估斑塊破裂風險，將出現低CT衰減、餐巾紙環征、正性重構以及點狀鈣化的斑塊定義為不穩定斑塊，未出現上述征象的斑塊定義為穩定斑塊。其中，低CT衰減指通過測量斑塊內低密度灶CT值＜40 Hu，提示存在脂質核心；餐巾紙環征指非鈣化斑塊周圍為環狀高密度影環繞，提示斑塊周圍血管增生；正性重構指測量鄰近正常管腔直徑（a）及斑塊處整體管腔直徑（b），若b＞a且重構指數（RI=b/a）≥1.1時，定義為正性重構，提示斑塊呈外向性生長；點狀鈣化指鈣化斑塊直徑＜3 mm，提示斑塊不穩定[10]。對每位患者的3支主要冠狀動脈逐一進行分析，即右冠狀動脈、左前降支、回旋支，左主干與回旋支一起評估。冠狀動脈CTA圖像質量評估及斑塊分析均由2名高年資放射科醫師采用雙盲法對圖像質量進行評價，意見不一致時，商議決定。

1.5 統計學處理

應用SPSS20.0軟件包對數據資料進行統計分析。計數資料以例數（n）和百分數（%）表示。多組數據間相關性比較采用χ2檢驗。P＜0.05為顯著相關，通過分析相關系數評估數據間關聯度，系數值越大，關聯度越大。

2 結 果

2.1 基本證型分布

見表1。血瘀證占64.17%（197例），痰濁證占40.07%（123例），氣虛證占27.04%（83例），陰虛證占14.98%（46例），氣滯證占7.82%（24例），寒凝證占6.84%（21例），陽虛證占5.54%（17例）。單證型病例占47.23%（145例），兩證相兼病例占40.39%（124例），三證相兼病例占11.07%（34例），四證及以上相兼病例占1.30%（4例）。基本證型中各型斑塊性質的構成比有顯著差異（見圖1A），基本證型與斑塊性質存在相關性（χ2=162.712，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關，相關系數為0.310，見表1；基本證型中各型斑塊穩定性的構成比有顯著差異（見圖1B），基本證型與斑塊穩定性存在相關性（χ2=125.994，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關，相關系數為0.276，見表2。

圖1 兩種辨證分型方法的斑塊性質及斑塊穩定性百分條圖

2.2 復合證型分布

心血瘀阻證占35.50%（109例），痰濁壅塞證占24.76%（76例），氣陰兩虛證占14.01%（43例），陰寒凝滯證占10.42%（32例），心腎陰虛證占8.79%（27例），陽氣虛衰證占6.51%（20例）。復合證型中各型斑塊性質的構成比有顯著差異（見圖1C），復合證型與斑塊性質存在相關性（χ2=55.818，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關，相關系數為0.241，見表3。復合證型中各型斑塊穩定性的構成比有顯著差異（見圖1D），復合證型與斑塊穩定性存在相關性（χ2=57.971，P=0.000＜0.05），二者呈低度相關，相關系數為0.243，見表4。對比兩種中醫辨證分型方法中不穩定性斑塊的分布，基礎分型中痰濁證不穩定性斑塊比例最高，約占8.40%，復合分型中痰濁壅塞證不穩定性斑塊比例達11.63%，提示痰濁壅塞證更易出現不穩定性斑塊。

表1 基本證型的斑塊性質分析結果[n（%）]

表2 基本證型的斑塊穩定性分析結果[n（%）]

表3 復合證型的斑塊性質分析結果[n（%）]

表4 復合證型的斑塊穩定性分析結果[n（%）]

2.3 典型病例冠狀動脈CT斑塊分析

見圖2。患者，男性，67歲，因胸痛2 d入院，癥見左胸膺部刺痛，固定不移，面晦唇青，心悸不寧，舌質紫暗，脈結代，中醫基本證型辨證為血瘀證，復合證型辨證為心血瘀阻證，冠狀動脈CTA提示前降支近段節段性混合斑塊形成，相應管腔中度狹窄（狹窄程度≥50%），斑塊分析提示為易損斑塊。

圖2 冠狀動脈CT斑塊分析

3 討 論

冠心病屬于中醫學“胸痹”“真心痛”范疇，系痰瘀交阻、熱毒內蘊損傷脈絡之證。由于中醫藥能從多層次、多靶點整體綜合調理，不但可糾正冠心病的局部病理因素，還可調整全身功能狀態，使得中醫在冠心病的診斷、治療方面優勢凸顯[11]。近年來，冠心病的中西醫結合治療越來越受到重視。

冠心病可因粥樣硬化斑塊破裂繼發完全或不完全閉塞性血栓，造成心肌急性缺血、缺氧、壞死而導致ACS的發生，這是導致冠心病患者死亡的主要原因[1]。臨床上將那些不穩定和有血栓形成傾向的斑塊稱為易損斑塊，約70%～80%的ACS是由于易損斑塊的破裂、繼發血栓形成所致[12]。目前ACS主要的治療方案是通過急診介入開通閉塞的血管以恢復心肌供血，中醫藥對ACS急性期治療效果不佳，甚至可能因臨床醫師的認識不足延誤治療而導致嚴重不良預后甚至患者死亡。因此，斑塊性質及穩定性的評價對冠心病的診斷、治療、預防具有至關重要的作用，也是冠心病辨證分型客觀化研究的重要一環。

目前，選擇性冠狀動脈造影（SCA）、血管內超聲（IVUS）、光學相干斷層掃描（OCT）等手段可以檢測冠狀動脈狹窄與斑塊情況，但均有操作復雜、有創、費用高等因素，因此一直無法在臨床廣泛開展[13]。CCTA具有掃描速度快、分辨率高、無創、高效分析的優點，可清晰顯示斑塊內脂質、纖維、鈣化等不同組織成分，鑒別可能導致ACS的易損斑塊[14]。易損斑塊CCTA診斷主要通過評估斑塊的穩定性，鈣化斑塊最為穩定，而其他兩種類型斑塊需要進一步進行形態學分析評估斑塊的穩定性，目前較公認的CCTA不穩定性斑塊形態學改變包括：低CT衰減、餐巾紙環征、正性重構和點狀鈣化，見圖2所示。其診斷準確率在不同的研究中占79.12%～87.37%[15-16]。

將冠心病辨證分型與現代實驗指標相結合的研究，為辨證分型提供了客觀依據，不但有助于揭示證候本質，指導臨床治療，而且還是中西醫結合治療冠心病的必由之路。要研究中醫辨證分型與斑塊穩定性的相關性，首先要確立合適的冠心病的辨證分型方法，目前臨床較為常用的分型方法包括《冠心病中醫辨證標準》[5]的基礎證型法及《中藥新藥治療胸痹臨床研究指導原則》[7]的復合證型法，兩種分型方法各有優劣：以基本證型辨證分類清楚，組合靈活，適用于臨床復雜病情的統一和規范化，但不利于病變機理的描述；以復合證型辨證，更能符合疾病某一狀態的病理特點，但運用起來比較死板，容易出現表述不統一而無法準確辨證[17]。

利用現代醫學檢查方法與冠心病中醫辨證分型進行相關性研究已有報道，任毅等[18]研究了405例冠心病患者冠狀動脈造影結果與中醫證型的相關性，結果表明冠心病中醫不同證型與冠狀動脈造影結果存在相關性，其中以冠狀動脈狹窄程度及部位相關性最高。徐彧等[19]進行冠狀動脈CTA鈣化斑塊與冠心病中醫證候要素的相關性研究，研究表明中醫證候與冠狀動脈CTA鈣化積分、總斑塊數具有相關性。綜合現有研究發現，目前主要集中于冠心病斑塊部位、狹窄程度等方面的研究，且與中醫辨證分型具有一定相關性，而對明確影像患者預后的斑塊穩定性尚無報道。

本研究表明：兩種中醫辨證分型方法的各個證型與CT斑塊性質及穩定性具有相關性。斑塊性質方面，基本證型中氣虛證、寒凝證、氣滯證與鈣化斑塊關系密切；復合證型中心血瘀阻證與鈣化斑關系密切。斑塊穩定性方面，基本證型中痰濁證、氣滯證、血瘀證、寒凝證、氣虛證與穩定斑塊關系較密切，痰濁證中不穩定斑塊比例達到了8.40%，提示基本證型中痰濁證需更加警惕不穩定斑塊；復合證型中心血瘀阻證和痰濁壅塞證與穩定斑塊關系密切，痰濁壅塞證中不穩定斑塊比例達到了11.63%，提示復合證型中痰濁壅塞證需更加警惕不穩定斑塊。對比兩種辨證分型方法與不穩定性斑塊的相關性，復合證型中的痰濁壅塞證不穩定斑塊發病率最高，適宜作為斑塊危險評估的常規辨證分型方法。

冠心病中醫辨證分型與冠狀動脈粥樣硬化斑塊特性間存在一定相關性，在評估斑塊危險性時建議采用復合證型法進行中醫辨證分型，并對痰濁壅塞證患者及時行CCTA檢查以排除易損斑塊存在的可能。