針刺及被動直腿抬高對血液凈化早期低血壓的療效及機制探討?

易 亮 楊志旭 李 潔 付 妍

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

血液凈化初期低血壓是最常見的并發(fā)癥[1]，臨床常規(guī)處理為補液或應(yīng)用血管活性藥物。但藥物治療的不良反應(yīng)如水腫、血管炎等限制了應(yīng)用。因此，用無創(chuàng)方法改善低血壓狀態(tài)是臨床一直追尋的理想治療方法。被動直腿抬高試驗（PLR）是一個簡單的可逆動作，類似于快速的靜脈輸液，可以讓血液快速地從下肢靜脈回流至心臟，增加心臟前負荷，增加患者的心輸出量。筆者臨證發(fā)現(xiàn)，在PLR“補液”同時配合針刺治療，能促進患者氣血運行，調(diào)節(jié)陰陽，有效改善低血壓狀態(tài)。現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：以血壓低于90/60 mmHg[平均動脈壓（MAP）＜70 mmHg]或較基礎(chǔ)血壓下降20%及以上者判定為低血壓。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者或者家屬簽署知情同意書，年齡≥18歲且≤80歲，需要進行血液凈化治療者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：治療前血流動力學(xué)不穩(wěn)定，正使用血管活性藥物治療者；患有傳染性疾病者，如乙型肝炎、活動性肺結(jié)核等；嚴(yán)重貧血及低血小板血癥者；妊娠或哺乳期婦女；患有精神障礙性疾病且病情控制不良者。

1.2 臨床資料 選擇2015年12月至2018年11月本院ICU收治的需要血液凈化治療患者171例。按隨機數(shù)字表法分為試驗（1）組57例，試驗（2）組59例與對照組55例。試驗（1）組男性31例，女性26例；平均年齡（72.32±7.53）歲；合并或單有心功能不全34例，腎功能不全29例；平均病程（2.41±0.32）年。試驗（2）組男性33例，女性26例；平均年齡（71.44±7.24）歲；合并或單有心功能不全32例，腎功能不全31例；平均病程（2.74±0.43）年。對照組男性30例，女性25例；平均年齡（73.83±7.64）歲；合并或單有心功能不全31例，腎功能不全30例；平均病程（2.57±0.33）年。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 所有患者血液凈化治療均采用連續(xù)靜脈-靜脈血液凈化模式。枸櫞酸體外抗凝、碳酸氫鈉補充離子對，血流速度統(tǒng)一設(shè)定為100 mL/h，置換液流速設(shè)定為30 mL/（kg·h），超濾率設(shè)定為300 mL/h，枸櫞酸泵入速度為血流速度的2.5%。其他治療液體靜點速度為100 mL/h。1）對照組采用血液凈化治療。2）試驗（1）組在采用血液凈化開始時立即給予被動下肢抬高30°，持續(xù)30 min。血液凈化開始前及開始30 min后行無創(chuàng)心功能監(jiān)測，持續(xù)時間30 min；血液凈化開始前5 min、1 min分別無創(chuàng)測定肱動脈血壓，取平均值定為基礎(chǔ)血壓，開始后每5分鐘監(jiān)測1次血壓，共測定12次。3）試驗（2）組在試驗（1）組的基礎(chǔ)上給予針刺合谷（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)），選用直徑0.25 mm、長40 mm一次性不銹鋼針灸針，施以“燒山火”手法。針刺穴位應(yīng)刺深度的上1/3，得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，再刺入中1/3，得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，然后再刺入下1/3，得氣后行捻轉(zhuǎn)補法，再提針至上1/3，如此操作3次后，再將針緊按至皮下1/3留針，留針時間30 min?；颊哚槾虝r若神志清楚，自述酸、麻、重、脹感為“得氣”；若患者訴“未得氣”，可輕刮針柄，若仍“不得氣”，可將針提至皮部，重復(fù)上訴操作。若患者無法敘述感覺，“得氣”以施針者手下出現(xiàn)和緩或沉緊為度。所有患者在血液凈化前行無創(chuàng)心功能監(jiān)測，治療0.5 h后再行無創(chuàng)心功能監(jiān)測，持續(xù)0.5 h。

1.4 觀察項目 比較3組治療前后MAP、低血壓次數(shù)、血壓降幅的變化[血壓降幅=（治療前血壓-治療后血壓）/治療前血壓×100%]。通過各組發(fā)生低血壓例次數(shù)，評估有效率。觀察各組心排量、搏出量、外周血管阻力、左心做功、收縮時間、心室收縮加速度指數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）主要療效：觀察治療期間是否發(fā)生低血壓事件。有效：無低血壓事件發(fā)生。無效：發(fā)生低血壓事件。2）次要療效：低血壓發(fā)生次數(shù)及血壓下降幅度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組治療前后血壓比較 見表1。血液凈化治療1 h后，試驗（1）組、試驗（2）組和對照組分別與本組治療前比較，血壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗（1）組與對照組比較，治療后MAP、低血壓次數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗（2）組與對照組比較，治療后MAP、低血壓次數(shù)、血壓降幅均有顯著差異（P＜0.01）。試驗（1）組和試驗（2）組比較，低血壓次數(shù)、血壓降幅均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表1 各組治療前后血壓比較（±s）

表1 各組治療前后血壓比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01；與試驗（1）組比較，▲P＜0.05。下同

組別n試驗（1）組試驗（2）組對照組57 59 55 MAP（mmHg）治療前84.82±14.14 86.46±14.82 80.34±11.21治療后79.33±13.52*△82.86±14.12*△△▲74.15±9.91*低血壓次數(shù)（次）1.33±2.01△0.37±0.96△△▲2.45±2.12血壓降幅（%）7.45±9.56 3.42±6.71△△▲8.76±6.92

2.2 各組臨床療效比較 見表2。血液凈化治療1 h后，試驗（1）組、試驗（2）組與對照組比較，治療有效率存在明顯差異（P＜0.05）。試驗（2）組與試驗（1）組比較，治療有效率具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 各組臨床療效比較

2.3 各組無創(chuàng)心功能監(jiān)測指標(biāo)比較 見表3。血液凈化治療1 h后，對照組搏出量、收縮時間比例、心室收縮加速度指數(shù)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗（1）組、試驗（2）組各參數(shù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間比較也無明顯差異（P＞0.05）。

表3 各組無創(chuàng)心功能監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

表3 各組無創(chuàng)心功能監(jiān)測指標(biāo)比較（±s）

組別 時間試驗（1）組（n=57）試驗（2）組（n=59）對照組（n=55）治療前治療后治療前治療后治療前治療后心排量（L/min）4.92±1.83 5.01±1.92 5.14±1.91 5.37±2.11 5.04±1.88 4.74±1.63搏出量（mL）55.94±24.13 55.22±21.64 56.64±24.62 57.64±23.81 55.74±20.94 51.92±18.21*外周血管阻力（dynes/s/cm5/m2）1536.42±987.91 1498.88±1161.76 1511.87±859.98 1478.84±918.62 1460.62±718.61 1439.60±726.84左心做功（kgm）5.44±2.31 6.84±7.42 6.17±2.94 7.14±8.54 5.72±2.51 5.43±2.31收縮時間比例0.42±0.17 0.44±0.18 0.46±0.21 0.43±0.15 0.40±0.11 0.42±0.12*心室收縮加速度指數(shù)（1/100Sec2）76.07±38.52 77.15±44.43 73.64±35.04 72.04±42.45 79.64±36.01 70.17±29.63*

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血液凈化治療的方式和臨床應(yīng)用范圍在不斷擴展，它不僅僅局限于急慢性腎功能衰竭，而是更廣泛地應(yīng)用于非腎臟性疾病，如肺水腫、急性心衰、嚴(yán)重感染等[3-6]。血液凈化早期低血壓是血液凈化治療初期出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率達20%～30%[7]，可以導(dǎo)致多種急性心腦血管并發(fā)癥[8-9]。治療方式上多采取減慢超濾率、增加透析次數(shù)及延長透析時間、應(yīng)用血管活性藥等措施。但部分患者經(jīng)上述治療后血壓并未得到明顯改善，嚴(yán)重影響到患者的臨床療效及生存質(zhì)量，如何預(yù)防血液凈化早期出現(xiàn)的低血壓，是關(guān)系到血液凈化治療能否順利進行的關(guān)鍵。PLR具有操作簡單、引起的血流動力學(xué)變化即時、短暫且可逆的特點，可以較準(zhǔn)確地預(yù)測患者的液體反應(yīng)性[10]，已在多種疾病方面起到一定的改善容量的作用[11]。

血液凈化早期低血壓在中醫(yī)學(xué)無對應(yīng)名詞，但根據(jù)患者癥狀可歸屬于“眩暈”“虛勞”等?；颊咚伢w陽氣虧虛，陰血不足，加之疾病耗損，機體氣血更不足[2]。已有研究顯示，血液凈化早期低血壓狀態(tài)多存在氣血虧虛[12]。本研究在選擇補益氣血的穴位同時，采用了傳統(tǒng)的“燒山火”針刺?！盁交稹睂籴槾萄a法的綜合應(yīng)用，通過手法使陽氣入內(nèi)，使患者局部或全身溫?zé)幔哂醒a益陽氣的作用，其機理可概括為“引陽入陰”。采用燒山火手法留針，在鼓舞陽氣生發(fā)的同時，由陰入陽，具有生生不絕之意。足三里穴是足陽明胃經(jīng)合穴，具有補中益氣、調(diào)和氣血的作用，是強壯機體要穴。燒山火針刺足三里，可溫補脾陽，使脾陽健旺通達，脾氣得升。繼而水谷得以運化，氣血得生，臟腑經(jīng)絡(luò)得以濡養(yǎng)[13]。合谷穴是多氣多血之大腸經(jīng)原穴，是人體調(diào)理氣機的重要穴位，通過調(diào)氣，使血行通暢，結(jié)合足三里穴，一起提升人體氣血運行[14]。現(xiàn)代研究提示“燒山火”針刺法具有熱補法之功效，使血管容積波呈上升表現(xiàn)[15]，兩穴相互配合，使下肢的“氣”借助肢體被動活動和針刺手法得以升發(fā)，能鼓動脈道，推動血液正常運行，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[16]。

從本研究數(shù)據(jù)可以看出，采用直腿抬高對血液凈化治療早期低血壓狀態(tài)有一定扭轉(zhuǎn)作用，聯(lián)合“燒山火”針刺療法效果更佳。對照組血液凈化治療后搏出量較前明顯下降，左室收縮時間比例延長，心室收縮加速度指數(shù)下降，提示超濾后患者心臟做功下降，心肌收縮減弱，而采取直腿抬高和針刺治療后，心臟做功及心肌收縮力未見明顯下降，故采用被動直腿抬高聯(lián)合針刺治療的方法，能有效防止血壓下降，減少低血壓次數(shù)發(fā)生。其可能通過改善每搏量，增強心臟做功而起作用。