嬰幼兒先天性白內障術后無晶體眼的驗光與配鏡

文 何妙玲 傅鷺鑫 呂紅麗

兒童盲是世界范圍內重大的公共衛生問題，全球約有盲童150萬，其中75%生活在中國及其他發展中國家[1～2]。先天性白內障是導致兒童盲的主要原因，約占盲童總數的10%～38%[3]；隨著手術方式的不斷改良、科學技術的不斷提高，臨床上先天性白內障的手術成功率得到了很大提高；但對于有視力殘留的患兒，手術還只是治療的開始，術后的視力訓練、視力康復應當引起足夠重視。由于嬰幼兒生長發育迅速等因素，何時植入人工晶狀體（intraocular lens，IOL）目前仍有爭議[4]；在IOL植入之前，針對先白術后無晶體眼狀態如何驗光、怎樣配鏡目前國內外尚無統一標準；結合國情，不少學者認為框架眼鏡是最傳統的屈光矯正方式，價格相對便宜且驗配方便，隨著兒童眼軸和屈光狀態的發展可隨時更換[5]。鑒于先天性白內障術后視功能的重建和恢復，對于患兒及其家庭和社會都有重大意義，筆者結合臨床實踐擬對先白術后檢影驗光、框架眼鏡的驗配問題進行討論。

1 先白術后的驗光

1.1 驗光時機

先白術后人眼處于無晶狀體眼狀態，即高度遠視狀態。該類患兒在這一階段內光刺激無法正常聚焦，視網膜成像不清晰，導致視覺發育受阻，盡早給予屈光矯正成了關鍵環節；兒童白內障應在術后1～2周驗光配鏡為宜[6]，及早配鏡使視網膜成像清晰，促進視覺正常發育，防止兒童弱視發生[7]；由于高度遠視鏡片定做需要較長時間，為使術后盡快得到有效光刺激，建議有經濟能力的家長術前預先備好一副眼鏡，大致度數可以根據患兒年齡及術前A超眼軸數值推算，有學者認為1歲以內以+20.00DS為過渡鏡，術后第一時間戴上。這種方法雖然不夠準確，但對于高度遠視狀態，戴鏡比不戴鏡要有意義，尤其是對幼兒無晶體眼而言[8]。

1.2 驗光方法

小兒驗光一般采用客觀驗光方法，如檢影驗光、電腦驗光，而后者只適合一些年齡較大可以配合電腦驗光、注視視標的兒童，故在嬰幼兒屈光檢查中，檢影驗光成為不二之選，其比主覺驗光提供的數據更加可靠。兒童檢影驗光主要有4種常用方法：睫狀肌麻痹檢影驗光、視近檢影驗光、動態檢影驗光及靜態檢影驗光[9]。

先天性或外傷性白內障已進行晶狀體摘除或聯合人工晶狀體植入術兒童，可使用苯腎上腺素滴眼液或0.5%復方托品酰胺滴眼液散大瞳孔后驗光[10]。值得注意的是，此處散瞳驗光并非睫狀肌麻痹性驗光，因為無晶體眼失去正常調節功能，臨床上常用美多麗或卓比安點眼后驗光，瞳孔散大影動清晰，尤其是第一次驗光；復查時建議采取視近檢影驗光，必要時視情況決定是否散瞳。

1.2.1 檢影時的配合問題

嬰幼兒睡眠時檢影不失為最佳選擇，檢影時可取得家長的配合輕拉上眼瞼，暴露瞳孔，由于是高度遠視狀態，插片后光帶得到放大，檢影并無難度；若小兒處于清醒狀態，建議跟家長溝通配合，采用聲音、影像吸引，盡量保持小兒在安靜狀態，以保證檢影的順利及結果的準確性；對于不配合患兒專科醫生可用10%水合氯醛，按0.3～0.5ml/kg體重進行口服或灌腸，半小時后檢影驗光[11]；若合并其他眼科特檢項目，可嘗試手術室驗光。

1.2.2 檢影時眼位的影響

檢影時的關鍵因素除驗光師的檢影技術、患兒的配合情況外，還要注意眼位的問題[12]。人眼的屈光狀態取決于屈光力和視網膜位置的匹配，當眼位變化并進行檢影時，實際檢測的是對應于非黃斑中心凹處視網膜的屈光度。因此，當患兒處于清醒狀態時，部分患兒因中心視力不良，常采用周邊注視，檢影時應對被測眼注視性質進行判斷，適應視軸進行驗光；當患兒處于睡眠狀態時眼球容易上翻，此時應松開眼瞼，待其眼位恢復正中時再輕拉眼瞼進行檢影，此過程需要驗光師足夠的耐心。

1.2.3 插片時鏡眼距的影響

檢影插片時應時刻關注鏡眼距[13]；高屈光度的有效度數受鏡眼距的影響較大，檢影時，驗光師所持鏡片離患兒眼睛越遠，驗光結果度數越低；而嬰幼兒人群鼻梁普遍較低，鏡眼距很少超過10mm；再者對于先白術后無晶狀體患兒，其視物需求主要為近距離，寧可多給正度數配鏡，使其呈現“近視眼”狀態，保證看近能看清，刺激弱視眼的發育[14]。如果少給正度數，使其呈現“遠視眼”，反而從遠到近都看不清晰，無法有效刺激弱視眼發育。因此要求驗光師檢影插片時應結合實際，一般建議以食指指甲蓋輕觸患兒眉心保證鏡眼距的穩定。

2 先白術后的配鏡

2.1 關于矯正方法的選擇

在IOL植入之前，先白術后無晶體眼的矯正方法有角膜接觸鏡、框架眼鏡兩種選擇。

角膜接觸鏡是晶狀體摘除后視力矯正的傳統手段之一，單眼或雙眼白內障均適用[15]。依從性是它最大的問題，對于單眼白內障患兒尤其如此。Assaf等[16]在調查中發現，僅44%的兒童能夠堅持配戴，特別是1～3歲的幼兒，問題尤為突出。Neumann等[17]報道，兒童配戴眼鏡的第1年，平均丟失眼鏡數目高達4.2副。另外，不良配戴習慣增加感染風險。再者，由于目前RGP最多只能做到+25.00D，而2歲以內的無晶體眼常常需要配戴+25.00D以上光度的RGP，這意味著還需要在戴RGP的基礎上再配戴一副框架眼鏡[18]。

框架眼鏡可以定期更換度數以適應眼球的增長。對于低齡兒童或者嬰幼兒，如果不便使用角膜接觸鏡，則可以考慮先配戴框架眼鏡過渡[19]。但單眼白內障兒童術后兩眼屈光度數差距太大，框架眼鏡容易引起物像不等、屈光參差等癥狀，所以框架眼鏡僅用于雙眼白內障患兒，適應范圍較窄[20]。

2.2 關于處方

首先考慮到人眼的“正視化”問題，即人眼出生時呈遠視屈光狀態，隨著年齡的增長逐漸向正視方向偏移[21]。正常嬰幼兒眼的屈光狀態為2.00D～3.00D 遠視，在3歲以前眼軸增長4mm～5mm，角膜的屈光力幾乎沒有變化，而晶體屈光力的減低是因眼軸增長而造成光學效應的主要因素[22]。其次，考慮到嬰幼兒的用眼需求。該人群的視覺特點偏向近處，如吸吮手指、奶瓶。故對白內障術后的患兒，建議其配鏡處方原則上給予足矯或稍過矯[23]。隨著生長發育，患兒直立行走后，配鏡處方過渡到中遠距離的屈光度數。參考美國眼科臨床指南，關于先天性白內障術后配鏡處方原則適用方案如下（表1）

表1 先天性白內障術后配鏡處方原則

2.3 配鏡瞳距

由于患兒的遠視度數較大，瞳距不準確將產生較大的棱鏡效應，引發視覺問題[24]。而臨床上常用的數碼瞳距儀最小測量值≥48mm，故針對嬰幼兒通常采用測量一眼外眥角到另一眼內眥角的距離作為參考瞳距。對于清醒狀態的患兒，可嘗試用瞳距尺進行測量。

2.4 關于鏡架

過重的鏡架會壓迫嬰幼兒鼻梁及頭部，造成不適，家長甚至擔心影響其局部發育。因此鏡架重量應該盡量輕巧，現已有機構專為嬰幼兒設計的硅膠鏡架。臨床上常常使用帶有固定效果的“束帶”鏡框，以減少鏡架移動，穩定鏡眼距離，從而保證有效屈光度的穩定。國內產品在質量上與進口產品相差不大，甚至已經超過進口產品，而且價格上便宜許多。

2.5 關于鏡片

嬰幼兒耐受高屈光度正鏡片的能力比成年人強。高屈光度的鏡片選擇常規縮徑鏡片[25]，即“帽仔”鏡片，其優點是透光性好，相對自然；缺點是視野相對較小。如果擔心鏡片的重量影響，高屈光度人群還可以選擇壓貼鏡片[26]。壓貼球鏡主要適用于：高度屈光不正、先天性白內障術后、無晶體眼、低視力患者閱讀放大、糖尿病的暫時性屈光不正、屈光參差以及雙光鏡等，其主要特點為較輕便，視野廣，但清晰度較差。經濟上，壓貼鏡片較“帽仔”鏡片昂貴。綜合考慮視覺刺激效果、經濟因素等因素，對于先白術后無晶體患兒，臨床上以使用縮徑鏡片為主。

3 先白術后驗光的頻率

對先天性白內障患兒通常在術后2周左右配戴框架眼鏡矯正，配鏡后前3個月每月復查戴鏡效果，如視力穩步提升，以后每隔3個月需進行復查，如不提高，要查找原因及時處理[27]。國內有專家學者提出，建議兒童白內障術后屈光檢查頻率如下（表2）。

表2 兒童白內障術后屈光檢查頻率

總之，嬰幼兒先天性白內障術后驗光配鏡對于患兒視功能的恢復十分重要，這個過程需要臨床驗配人員的技術、經驗和責任心。及時正確地驗光配鏡，加之早期的弱視治療、低視力視覺訓練[28]，患兒往往有較好的視覺發育。?