偽盲、偽低視力的檢查技巧及原理

文 白戈

案例：患者，女，8歲。其家長主訴患者近一周來聲稱看不清黑板上的字。

門診視力檢查結(jié)果：

OD：0.05

OS：0.05

OU：0.05

查體：眼前節(jié)（-），后節(jié)（-）

睫狀肌麻痹后驗光結(jié)果：

OD：+0.50D——0.05

OS：+0.25DS/-0.50DC×180——0.05

OU：0.05

角膜地形圖檢查無異常，皮層視覺誘發(fā)電位正常。轉(zhuǎn)診視光科，進行診斷性RGP試戴。在接診過程中，筆者發(fā)現(xiàn)患者指錯的視標方向幾乎全部與實際朝向相反，故懷疑其有偽視力下降的可能，遮蓋其中一眼后，給被檢查的試鏡架前加平光（PL）鏡片，并告訴患者“現(xiàn)在戴著眼鏡，視力應該更好一點了”，患者開始繼續(xù)正確指出更小的視標。經(jīng)過仔細交流，得知患者從前戴平光鏡片時視力基本正常，又經(jīng)再三追問，得知患者只是因為父母不陪其玩耍而不想上學，于是偽裝自己視力下降，真是令人哭笑不得。

在視光臨床工作中，經(jīng)常會遇到這一類特殊患者：他們患有屈光不正，但度數(shù)不高，且屈光介質(zhì)清晰，經(jīng)過眼科檢查也未能發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變，但依舊報告自己視力不佳。這類患者往往存在偽盲或偽低視力的可能性。那么，如何科學甄別這類患者呢？筆者根據(jù)多年的實踐經(jīng)驗，將基本技巧與方法總結(jié)如下：

對于兒童：這類患者一般會因為厭學或者缺乏家庭關注而謊稱單眼或雙眼視力下降或全盲，在確診偽盲或偽視力下降后，應當與其進行一定的心理溝通，或告知家長與孩子進行深入交流。

對于成年人：這類患者一般會因為事故糾紛，或因缺乏伴侶、子女的關注而謊稱自己單眼或雙眼視力下降或全盲。在視光檢查時，可能會有明顯的不合作或遲疑傾向。

除此之外，還有一些患者由于心理因素而認為自己視力下降，對此也需要進行相關的心理疏導。以下將針對各類偽盲、偽低視力患者檢查和判斷方法予以詳細闡述，以就教于同行。

1 偽裝單眼視力下降

正常單眼視力下降的患者，患眼最佳矯正視力會低于健眼，且差距不一。偽單眼視力下降的患者，則往往會報告“患眼”視力明顯低于健眼。作為視光專業(yè)人員，明白了這一點，只要在其無意識間降低或屏蔽健眼視力，即能達到鑒別目的，具體檢查方法如下。

1.1 改變檢查距離

即遮蓋健眼，檢查“患眼”視力，改變視力表的檢查距離，若視力檢查結(jié)果相同，則為偽裝（見圖1）。

圖1

1.2 霧視健眼

分別檢查雙眼視力后，在健眼前放置高屈光度正鏡片，在偽視力低下眼前放平光鏡片，同時檢查雙眼視力，如雙眼視力好于偽視力低下眼的單眼視力，則該眼為偽視力低下。

圖2

1.3 互補色法

為患者右眼前加綠色、左眼前加紅色濾光片，出示左側(cè)紅色、右側(cè)綠色背景的視標，囑患者指出整行視標方向，如患者能全部認出的最小視標小于偽視力低下單眼能認出的視標，則該眼為偽視力低下。

圖3

2 偽裝單眼全盲

2.1 障礙閱讀

在患者鼻子前方放一支筆，囑患者閱讀一行文字，如能完整閱讀，提示患者為偽盲（見圖4）。

圖4

2.2 指眼試驗

遮蓋健眼，在受檢者不注意時，突然用手指或筆尖指向被檢眼，偽裝盲者會有瞬目或躲閃動作。

圖5

2.3 Harlan實驗

在健眼前加+6.00D的鏡片，囑患者讀出近視力表最小能辨別的視標朝向，在患者閱讀過程中逐漸移遠視力表，如患者仍能讀出視標朝向，提示患眼為偽盲（見圖6）。

圖6

2.4 瞳孔對光反射試驗

檢查雙側(cè)瞳孔是否等大。可持光源刺激被檢查者患眼，如存在直接或間接對光反射，則為偽盲。若存在外傷、藥物等造成的瞳孔散大，直接或間接對光反射可能消失，但仍可能存在視力，此時需要注意鑒別。

2.5 同視機檢查

用雙眼同視知覺型畫片，如其能同時看到雙眼對應卡片的內(nèi)容，表示有同時視，并有一定的視力，可認為患者為偽盲。

2.6 霧視健眼

同上。

2.7 視野檢查

檢查健眼視野，但不遮蓋盲眼，如果健眼鼻側(cè)視野超過60°，則提示盲眼為偽盲。

2.8 皮層視覺誘發(fā)電位檢查

由于FVEP變異較大，常進行PVEP檢查，P100波是PVEP的NPN復合波的代表部分，期振幅最高且最穩(wěn)定，且其峰時在個體間或個體內(nèi)的變異很小，常將其作為臨床評價的理想指標。在自然瞳孔狀態(tài)下，矯正屈光不正，遮蓋非刺激眼且保證沒有光線進入。患眼如果顯示P100波潛伏期正常，則證明為偽盲。

需要特別指出的是，針對單眼偽低視力或偽盲患者，在向其提問時應注意話術，例如：應提問“能不能從左到右指出這一行視標”，而不能問“右眼看到的是不是綠色的，左眼看到的是不是紅色的”。此外，要問“獅子在不在籠子里”，而不能問“右眼能不能看到獅子，左眼能不能看到籠子”。同時，要避免患者有意識地閉合單眼比較。

3 偽裝雙眼視力下降

3.1 改變檢查距離

同上。

3.2 加平光鏡片

在患者單眼或雙眼前加平光鏡片，如果視力有提高，則提示為偽視力低下。這種檢查方式適用于學齡期兒童。

4 偽裝雙眼全盲

4.1 行走試驗

帶領患者在有障礙物的空間行走，偽盲者通過障礙物時會下意識躲開，據(jù)此即可作出判斷。

4.2 指眼試驗

在受檢者不注意時，突然用手指或筆尖指向被檢眼，偽裝盲者會有瞬目或躲閃動作。

4.3 視動性試驗

在患者眼前放置迅速旋轉(zhuǎn)的視動鼓，偽盲者可出現(xiàn)水平性、快慢交替有節(jié)奏的眼球震顫。而真盲者因看不到視動鼓，故無眼球震顫。

4.4 皮層視覺誘發(fā)電位

同上。

5 總結(jié)

由于某些特殊原因，視光專業(yè)人員在臨床工作中不可避免地會遇到偽盲和偽低視力的患者。此時，運用科學的技巧和方法對上述患者加以準確鑒別，對于節(jié)省醫(yī)療資源、減輕家庭經(jīng)濟負擔、維護社會公平都有重要意義。對于臨床一線的視光師和眼科大夫來說，這也是守衛(wèi)眼健康大門的一項基本技能。?