家庭醫生團隊下家庭醫生助理的服務模式研究

黃武全，范曉曄，翟佳燚，陸菊萍

醫生助理職業起源于美國。20世紀60年代早期，為了應對美國醫生勞動力的短缺（尤其是全科醫生）、快速攀升的醫療保健成本等壓力，提出了“醫生助理”的新型醫療服務提供方模型，在該模型中，醫生助理需在醫生的監督下從事醫療服務，而非獨立的服務提供者［1-2］。在廣義上，醫生助理也可以包含醫療團隊中其他非醫師健康專業人員，例如從業護士（nurse practitioner，NP）、注冊護士（registered nurse，RN）、初級保健護士（primary healthcare nurse practitioner，PHCNP）等。其服務內容、薪酬體系等與所在國家或地區的制度、技術難度等因素相關［3-4］。近年來，隨著人口老齡化進程加快及慢性病負擔的增加，國內對初級衛生保健服務的需求逐年上升。為了提升家庭醫生的工作效率，部分城市（如上海市、北京市等）的社區衛生服務中心已經構建了以家庭醫生為核心和責任主體、護士作為主要助理人員的服務模式［5］。但是，家庭醫生團隊的核心人員結構、家庭醫生助理的人員特征、工作范圍和薪酬體制等內容還不清晰，缺少統一的標準。了解其他國家的醫生助理（或NP、RN、PHCNP等）制度有利于探索適合我國國情的家庭醫生服務模式，優化醫療資源配置。本研究通過文獻回顧，比較了美國、英國、加拿大、澳大利亞、德國、荷蘭等的醫生助理制度在初級醫療領域（primary care）的運行狀況，為我國家庭醫生助理在家庭醫生團隊下的服務模式建設提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2019年11月5—20日選擇PubMed、ScienceDirect、 中國知網（CNKI）和萬方數據知識服務平臺為文獻搜索引擎，檢索時間范圍為2009—2019年，檢索詞（主題詞或關鍵詞）為“family physician assistant”OR“general practitioner assistant”OR“全科醫生助理”OR“家庭醫生助理”OR“家庭醫生”AND“助理”OR“全科醫生”AND“助理”。

1.2 納入標準 以家庭醫生助理為主要研究對象，納入涉及家庭醫生助理的人員配置和資質、主要職責和服務內容、績效考核方式和分配方式，并且信息詳盡的文獻，文獻類型為期刊論文、學位論文、會議論文。其他文獻和重復文獻予以剔除。

1.3 資料提取方法 提取資料信息主要包括家庭醫生團隊下家庭醫生助理的人員配置、人員特征、主要職責、績效考核方式和績效分配方式等。由1名研究組成員進行資料提取，另1名成員對選取的文獻及其資料提取內容進行核對，不一致之處，通過討論達成一致。通過評閱文獻內容，總結國內外家庭醫生助理模式開展現狀。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索出文獻1 153篇；剔除重復后獲得文獻736篇；閱讀標題和摘要，剔除與家庭醫生助理人員配置、主要職責、績效考核不相關的文獻，獲得文獻181篇；閱讀全文后剔除有關家庭醫生助理人員配置、主要職責、績效考核的介紹不詳實，無討論，有效信息不足的文獻，最終獲得文獻47篇，其中英文文獻31篇，中文文獻16篇。

2.2 家庭醫生團隊下家庭醫生助理的人員配置 家庭醫生助理主要由專職醫生助理、護士、公共衛生醫生、鄉村醫生、“3+2”助理全科醫生擔任。其中，美國、加拿大、澳大利亞、英國、荷蘭的家庭醫生助理主要由專職醫生助理或護士擔任；德國的家庭醫生助理主要由實習護士助理（PNA）擔任；中國的家庭醫生助理主要由專職醫生助理和護士擔任，部分地區探索了由公共衛生醫生、鄉村醫生或“3+2”助理全科醫生擔任家庭醫生助理的模式，見表 1［2，6-35］。

表1 國內外家庭醫生助理的人員配置Table 1 Staffing of domestic and foreign family doctor assistants

2.3 家庭醫生助理的人員資質 國外的醫生助理通常為接受過“醫生助理”項目培訓并取得相應資格或學歷的專業人員。例如，德國擔任家庭醫生助理的PNA需完成9年基礎教育+3年職業教育；美國擔任家庭醫生助理的NP需完成博士項目培訓。在中國，承擔家庭醫生助理的專職醫生助理，主要由非醫學專業人員經過崗位培訓后擔任；而擔任家庭醫生助理的護士、公共衛生醫生和鄉村醫生都是由社區衛生服務中心在崗的衛生專業人員兼任，經過崗位培訓后承擔家庭醫生助理工作，同時還需要完成其本職工作（護理、公共衛生管理和醫療衛生服務）；擔任家庭醫生助理的“3+2”助理全科醫生是定向培養，需要經過3年醫學?？平逃?年畢業后全科醫生培訓，見表 2［2，4-14，21，23-30，32-40］。

2.4 家庭醫生團隊下家庭醫生助理的主要職責 家庭醫生助理的職責范圍在不同國家有不同的規定。例如，在美國，大部分州的NP可獨立開展家庭醫生助理的相關服務，除了本職護理工作以外，其職責主要是患者治療方案的實施、健康管理和健康宣教；而美國所有的醫生助理必須在家庭醫生監督下才能開展家庭醫生助理的相關工作。在加拿大，PHCNP的家庭醫生助理職責，部分可以獨立開展（包括其本職護理工作、患者分診、健康初步評估、慢性病隨訪等），部分需要在醫生監督下才能開展（包括制定和實施健康計劃）。而在中國，護士、醫生助理、鄉村醫生、公共衛生醫生、“3+2”助理全科醫生承擔的家庭醫生助理職責有所不同。國內外家庭醫生助理的主要職責，見表 3［2，4-10，12，14-17，21，23-25，27-29，31，33-35，37-40］。

2.5 家庭醫生助理績效考核方式和績效分配方式 國內外關于家庭醫生助理績效考核方式、績效分配方式的相關文獻研究較少。根據目前報道的資料，在績效考核方式方面，國外家庭醫生助理一般由機構根據統一的考核指標體系進行考核，或由家庭醫生直接對助理進行考核。在績效分配方式方面，美國家庭醫生助理的績效通常由第三方（政府或私立健康保險）支付，例如按服務付費（FFS），即按家庭醫生助理執行服務項目的數量和種類分配相應績效；英國的家庭醫生助理績效分配采取二次分配方式，即先由英國國家醫療體系（national health service，NHS）根據機構的質量和產出框架（the quality and outcomes framework，QOF）考核分數分配績效總額，再由家庭醫生對其助理績效進行分配。

中國家庭醫生助理的績效考核方式，包括二級考核（先由機構對家庭醫生團隊進行整體考核，再由團隊長對家庭醫生助理進行考核）和機構質控部門（如醫務科、護理部等）統一考核，涉及全中心的工作內容（如本職工作）由機構統一考核、與家庭醫生工作相關內容由家庭醫生考核；績效分配方式，包括機構直接按考核結果進行分配，二級分配（先由機構對家庭醫生團隊分配團隊績效總額，再由團隊長對家庭醫生助理分配個人績效），見表 4［5，8，16-25，29，32-34，38，41-47］。

3 討論

3.1 國內外家庭醫生助理在人員資質、主要職責和績效考核分配方式上存在較大差異 在人員結構方面，大部分國家的家庭醫生助理由取得相應執業資格的護理人員或專職助理擔任，美國、加拿大、澳大利亞、荷蘭對家庭醫生助理的學歷和資質要求較高［2，4，8］，英國、德國對家庭醫生助理的要求相對較低，僅要求完成基礎教育和 3 年職業培訓［1，9］。

在家庭醫生助理的主要職責和內容方面，除美國、荷蘭部分地區的家庭醫生助理可以獨立開展疾病診斷和治療以外，其他家庭醫生助理必須在家庭醫生監督下才能開展，或不具備處方權，不少國家正在嘗試讓家庭醫生助理逐步承擔更多醫生的專業職能［8，17-18］。家庭醫生助理的職責大致可以分為兩大類：一類是專業程度要求較高的服務，例如小病或普通急性病的診斷和治療、開具處方、慢性病管理、臨床咨詢、護士職能（肌肉注射、抽血、體格檢查、心電圖檢查等）；另一類為非臨床類職責，如安排轉診、提供護理協調、獲取病史、健康促進、健康教育、家訪、簽約管理、健康檔案建立等。

在績效考核內容方面，國外家庭醫生助理績效考核指標一般根據統一的第三方制定的考核指標體系進行工作數量、工作質量和其他附加項目的考核，如英國QOF由英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute of Health and Clinical Excellence，NICE）設置，從臨床過程、機構組織、患者體驗、附加服務4個方面進行考核［44］；美國基于價值的購買計劃（value-based purchasing，VBP）從臨床過程、醫療效率、患者體驗、醫療效果4個方面進行考核［44］。

3.2 國內家庭醫生助理崗位設置在人員配置、資質、職責和績效發放上與國外的差異 與國外比較國內家庭醫生助理崗位，在人員配置上，設置時間起步晚、設置專職人員只是剛剛被提上日程，導致目前基本是其他專業人員兼任，其中，有助理全科醫師這一新資質，不過通過人員資質的比較后發現，其更接近于國外的醫生助理角色。

在人員資質上，國內醫生助理（專職人員）資質淺、略有資質者均為兼職，兼職中，護士、公共衛生醫師、鄉村醫生都有自己較為明確的原本就有的工作范疇，而唯有助理全科醫師的學業背景，較為特殊，不過如上文所述，國內的助理全科醫師工種，事實上才較為接近國際通行的醫生助理，即有醫學訓練的背景，但無須獨立執業，不對專業和學歷設置過高的要求；然而，不足的是，助理全科醫師是通過?？葡蛏吓囵B的生源資質，面對基層復雜的需求，長期來看，該資質還是略顯薄弱，后期發展必然乏力。

在主要職責上，國內暴露了因人員準入門檻較低或多為兼職工作內容而導致的工作范圍受限、責任力度過輕、后期專業發展力受限等問題，與國外多數國家的助理可以獨當一面，開展患者接待、分診、處方、治療、隨訪、全面管理等任務，全科醫師基本剩下審核和高難度臨床決策與處置的深度發展局面相比，國內的家庭醫生助理還處在文秘階段，僅能起到信息整理、轉達、人員召集等較淺薄的、無須任何專業背景的發展階段。這樣的人力資源能為全科醫生減輕負擔的程度，離發展該崗位的預期還相差甚遠。而兼職人員，事實上，除了時間優先之外，在專業能力和問題解決能力上也存在諸多限制，三者（護士、公共衛生醫師、鄉村醫生）相比較，鄉村醫生問題解決能力最強，其次為護士，最后為公共衛生醫師，不過護士因其學業背景、溝通能力、操作能力，未來相當具有發展潛力，助理全科醫師因其資質弱于護士，專業獨立性堪憂，但如前文所述，有望發展為能級高于當前的專職醫生助理，如此也能名副其實。

表2 國內外家庭醫生助理的人員資質Table 2 Qualifications of domestic and foreign family doctor assistants

在績效分配和發放上，國內與國外沒有太大差異。是機構或第三方統一發放，還是由直屬上級家庭醫生或全科團隊長直接發放，兩種模式都在運行，只要體現了當事人的績效，秉承多勞多得、優勞優得的考核原則，可能沒有太大差異，針對考核細則，在國內家庭醫生助理的績效考核內容均包括工作數量考核和工作質量考核，但具體考核指標和標準多為社區衛生服務中心自行厘定，目前沒有針對家庭醫生助理考核的統一標準［24，29，33］。

表3 國內外家庭醫生助理的主要職責Table 3 Main responsibilities and duties of domestic and foreign family doctor assistants

表4 國內外家庭醫生助理的績效考核方式及分配方式Table 4 Ways of performance appraisal and performance-based remuneration allocation for family doctor assistants at home and abroad

分析產生以上差異的原因有：（1）起步晚，國內初級衛生保健制度自1986年引入［48］，1997年正式提出發展社區衛生服務，2006年正式建設社區衛生服務體系［49］，迄今實質性運行時間僅為14年，發展時間短，導致發育程度低。不只是家庭醫生助理，基層醫療人才存在各個工種和角色的數量上的絕對不足，幾乎全面存在服務能力上的相對不足。從業人員數量絕對不足，慢性病管理需求急速井噴，導致為了急于解決問題［50］，進而發展出了鄉村醫生、助理全科醫師等工種，服務能力相對不足，導致對于需要什么樣的能力，還缺乏清晰的認知，更加沒有對應的培養內容和培養機制。（2）體制不同，國內尤其是上海的家庭醫生制度是在完全公有制體系中運行的［51］，所有運行模式由政府統一安排，所有績效考核總盤子由政府統一制定。優勢在于發展均一性較好，劣勢便是目前所呈現的，對于社區居民需求的摸索，進而對人員能力配置的摸索，速度較慢，不能滿足國家對于基層發展速度的要求和未來管健康、管費用之服務能級的要求。（3）轉型遺留問題，在國內社區衛生服務發展進程中，大量人員從其他專業轉崗做全科，但是內核還沒有全科化，特別是其擔任全科團隊長時，問題更明顯，即還沒有進入到真正的家庭醫生制度工作狀態，導致建團隊、細分工遭遇困境，自然對于家庭醫生助理是否需要及做什么困惑不已［40］。其次是社區護士沒有轉型［31］，在諸多醫師轉型為全科醫生時，社區護士卻幾乎沒有任何變化，反倒是其原來的技能在社區衛生服務變革過程中，顯得越來越無用武之地。從國外同行的發展現狀上可以看到，護士具有很強的專業能力乃至很優秀的管理能力，甚至可成為家庭醫生的主管，而國內目前的社區護士在逐步喪失原有功能的進程中，還沒有找到自己合適的位置，思想轉型和技能轉型都有反應過緩的問題。而事實上，更期待社區護士能成為高能級的醫生助理。

3.3 鑒于國外醫生助理制度經驗，對國內建設家庭醫生助理服務模式的建議 經過前述分析，國外經驗如何為國內所用？尚在起步階段的家庭醫生助理制度如何進一步加速完善［40］？家庭醫生助理的職責邊界是什么？如何利用現有的人才資源搭建核心團隊？績效分配方案如何設計？提出以下對策和建議。

首先，構建以“全科醫生+護士/鄉村醫生”或“全科醫生+專職助理”為核心人員的家庭醫生助理團隊。醫生助理可以由具備醫療背景的鄉村醫生、護士等擔任，也可以由缺乏醫療經驗的文職人員加以培訓后擔任。在“醫生助理”崗位出現之前，各國協助醫生工作的人員為護士、藥劑師、社工等人員。在美國提出“醫生助理”的概念之后，加拿大、澳大利亞、英國、德國、荷蘭等先后引進“醫生助理項目”，根據當地的法律和實際情況，將項目改良后在本國推廣，為醫療機構培訓專職的醫生助理。在這些國家，通常存在兩大類型的“醫生助理”：一類為護理背景的助理；另一類為專職醫生助理。在我國，醫療教育系統尚未有“醫生助理”項目，建議充分利用現有的資源，在社區衛生服務中心建立以“全科醫生+鄉村醫生／護士”為核心的團隊，或者招聘缺乏專業背景的人員加以培訓，建立以“全科醫生+醫生助理”為核心的團隊。

其次，分類設立家庭醫生助理的崗位職責和服務內容。不同類型的助理所承擔的職責應具有一定差異。例如，美國NP和醫生助理在服務內容方面的差異表現為是否需要承擔“護士職能”“是否需要在醫生的監督下進行作業”等。鄉村醫生、護士可以在醫生的監督下承擔部分專業職能，例如慢病管理、小病診斷等［4，18］；專職助理主要承擔協調、轉介患者、健康檔案建立等工作［5，16，25，37］。

再次，建立以“醫療技術的復雜程度”“服務質量”“工作數量”作為主要績效考核指標的薪酬分配制度。在經驗成熟的國家，分配模式普遍為“基本薪水+獎金”［41］，此外，相關的因素還包括專長、工作內容、加班、工作經驗等?？傮w而言，醫療技術的復雜程度、服務質量和工作數量是績效考核最核心的3個要素［4，41，46］。在美國，醫生助理、NP可以從事部分全科醫生的工作，例如診斷與治療，在薪酬上，也可以獲得與醫生相近的報酬（例如，某州按服務支付的比例為醫生收入的97%）。此外，新型的支付方式還包括按照臨床護理難度支付報酬，例如糖尿病護理和心血管疾病護理的報酬比例較高，而抑郁癥護理的報酬比例較低［35］。結合國外的經驗，建議政策制定者在薪酬分配體系建設中重點考核技術難度、服務質量和數量，采用“基本工資+獎金+其他”的方式分配績效。

最后，完整的家庭醫生制度的建立需要同時完善醫療教育體系，建立培養“醫生助理”的渠道。通過高校設置“醫生助理”專業或建設相關資格繼續教育體系，確保充足的后續人才儲備。此外，法制和政策的完善是醫生助理制度建設的基石。部分專業服務（如慢性病管理、診斷、治療等）的開展方式需要有明確的法律和政策指引，例如醫生助理的管理范圍、病種、是否需要在醫生的監督下作業等。

作者貢獻:黃武全負責文章的構思與設計、論文撰寫；范曉曄負責文章的可行性分析、文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；翟佳燚負責文獻/資料收集；陸菊萍負責文獻/資料整理、論文中英文修訂。

本文無利益沖突。